様式第 取 取
記
載
例
取
取
一 般 粉
ん
生 施 設 設 置
使 用
変 更
出 書 取
取 取 ○○ 取 ○○ 取 ○○日取 あ 先 宇都宮 長取 取
取 当 る事項 外を抹消取 必 記載 る 取
出者
氏 又 称 及 び 住 所 並 び 法人 あ 表者 氏
取
電 番号 〇〇 〇〇 〇〇 〇〇取 取取取取取取取取〇〇〇 〇〇〇 〇〇〇○
取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 〇〇会社取 表 締役取〇取〇取〇取〇取 取 取 ㊞取
取取社印及び 表者印取
取 取 大気汚染防止法第 条第 項 第 条第 項 第 条 第 項 規定 より 一般粉 ん 生施設 い 次 り 出 取 取 粉 ん 生装置を変更 る工場 等を記入 る取 取
工 場又 事 業場 称取 〇〇会社〇〇工場取 ※整 理 番 号 取
工 場 又 事 業 場 所 地取
〇〇 〇〇 〇〇 〇〇取
〒〇〇〇 〇〇〇〇取
※ 理 日 取 取 取 取 日 取
一般粉 ん 生施設 種類取 取 ふるい× 基取 ※施 設 番 号取 取
※審 査 結 果 取 一 般粉 ん 生 施 設 取
構 並 び 使 用 及 び取
管 理 方 法取
別紙 ら取 別紙 り 取
※ 備 考 取
備考取 ．一般粉 ん 生施設 種類 欄 大気汚染防止法施行 別表第 掲 る項番号及び 称を 記載 る 取
取 取 取 ．※印 欄 記載 い 取
取 取 取 ．変更 出 場合 変更 ある部分 い 変更前及び変更後 内容を対照さ る 取 取 取 取 ． 出書及び別紙 用紙 大 さ 面 表等や を得 い を除 日本工業規格Ａ 取 取 取 取 取 る 取
取 取 取 ．氏 (法人 あ 表者 氏 )を記載 押印 る え 本人(法人 あ 取 表者) 署 る る 取
別紙 取
一 般 粉
ん
生 施 設
コ ヴ ク ケ 炉
構
並 び
使 用 及 び 管 理
方 法 取
取
工 場 又 事 業 場 取 る 施 設 番 号取
変更前 取 第 連取
変更後 取 第 連取
称 及 び 型 式取 コヴクケ炉〇〇〇式取 コヴクケ炉〇〇〇式取
設 置 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
着 手 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 使 用 開 始 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
原料 処理能力 ｔ 日 取 〇〇ｔ 日取 〇〇ｔ 日取
炉 室 数取 〇〇取 〇〇取
規
取
模
取
炭 化 時 間 ｈ 取 〇〇取ｈ取 〇〇取ｈ取
一般粉 ん 処理装置 取 種 類 ン 型 式取
〇〇装置〇〇式〇〇型取 〇〇装置〇〇式〇〇型取
集 ん 機 効 率 ％ 取 〇〇取％取 〇〇取％取
装
取
炭
取
作
取
業
取
送 風 機 原 動 機 出 力取 ｗ 取
〇〇取 ｗ取 〇〇取 ｗ取
一般粉 ん 処理装置 取 種 類 ン 型 式取
〇〇装置〇〇式〇〇型取 〇〇装置〇〇式〇〇型取
集 ん 機 効 率 ％ 取 〇〇取％取 〇〇取％取
窯
取
出
取 取
作
取
業
取
送 風 機 原 動 機 出 力取 ｗ 取
〇〇取 ｗ取 〇〇取 ｗ取
消
化
作
業
取
一般粉 ん 処理装置 取 種 類 ン 型 式取
〇〇〇装置〇〇〇式取
〇〇〇型取
〇〇〇装置〇〇〇式取
〇〇〇型取
参
考
事
項
取
取 取 取
備考取 設置 出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄
れ れ記載 る 取
取 取 取 参考事項 欄 イイチ車 走行 る炉床 強度 イイチ車 軌条 幅員等 い 記載 る 取
取 取 取 一般粉 ん 生施設及び一般粉 ん 処理又 防止 装置 フヴチを含 構 主要寸法を記入 概要 を添付 る 取
別紙 取
一 般 粉
ん
生 施 設
堆 積 場
構
並 び
使 用 及 び 管 理
方 法
取
工 場 又 事 業 場 取 る 施 設 番 号取
変更前 取 № 取
変更後 取 № 取
称 及 び 型 式取 骨材置場地 引出 式取 骨材置場地 引出 式取
設 置 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
着 手 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 使 用 開 始 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
面 積取 ㎡ 取 〇〇取㎡取 〇〇取㎡取
規
取
模
取 堆 積 能 力取 ｔ 取 〇〇取ｔ取 〇〇取ｔ取
堆積物 種類 性状及び通常 取 間延 べ堆積量 ｔ 取
川砂､川砂利取 取 取 取 取 取
〇〇〇取ｔ 取
川砂､川砂利取 取 取 取 取 取
〇〇〇取ｔ 取
堆積場 中 設置され取 いる 建 築物 概 要取
取 取
装置 種類ン型式ン基数取 ケプモンクメヴ取 基取 ケプモンクメヴ取 基取
装置 能力 ㎥ ｈ 取
取
取
取
取
散
取
水
取
散 水 方 法取 入都度取 入都度取
防 ん ィ ト ヴ 設 置 状 況取 全面ケダヤヴダ葺 家 覆 いる 全面ケダヤヴダ葺 家 覆 いる
薬液 種類ン 称取 取 取 取 取
装置 種類ン型式ン基数取 取 取 取 取
装置 能力 ㎥ ｈ 取 取 取
薬
取
液
取
散
取
取
散 方 法取 取 取
装置 種類ン型式取 取 取 取
締
固
取 方 法取 取 取
使
取
用
取
及
取
び
取
管
取
理
取
取
方
取
法
取
他
取
方 法取 ケイヴドヴ 場内散水取 ケイヴドヴ 場内散水取
備考取 設置 出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄
れ れ記載 る 取
取 取 取 堆積物 種類 性状及び通常 間延べ堆積量 欄 比重 粒度 水分値 概数及び通常 間延べ堆積量 い 記載 る 取
取 取 取 散水 方法 薬液散 方法 締固 方法及び 他 方法 欄 実施 量 え 散水 場合 水量 ｔ 実施頻度等を記載 る 取
別紙 取
一 般 粉
ん
生 施 設
コ ン ベ ア
構
並 び
使 用 及 び 管 理
方 法 取
工 場 又 事 業 場 取 る 施 設 番 号取
変更前 取 № 取
変更後 取 № 取
称 及 び 型 式取 ベャダコンベア取 ベャダコンベア取
設 置 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
着 手 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 使 用 開 始 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
ベャダ幅 c m 又 取 ト ケ ケ ッ ダ 内 容 積 ㎥ 取
〇〇取ｃ 取 〇〇ｃ 取
単 基 長 さ × 基 数取 〇〇取 ×〇取基取 〇〇取 ×〇取基取 ベャダ又 トケッダ 度取
分 取
〇〇取 分取 〇〇取 分取
規
取
模
取
運 搬 能力 ｔ ｈ 取 〇〇取ｔ ｈ取 〇〇取ｔ ｈ取 運搬 物 種 類 性状 及び取
通 常 間 運 搬 量 ｔ 取
川砂､川砂利取
〇〇〇ｔ 取
川砂､川砂利取
〇〇〇ｔ 取
コンベア 中 設置さ取 れ い る 建 築 物 概 要取
取 取
集 ん機 種類ン型式取 取 取
集 ん 機 効 率 ％ 取 取 取
集
取
取
取
機
取
送 風 機 原 動 機 出 力取 ｗ 取
取 取
装置 種類ン型式取 ケプモンクメヴ取 ケプモンクメヴ取
装置 能力 ㎥ ｈ 取 取 取
散
取
水
取
運搬量あ り 散水量取 l t 取
取 取
防 ん ィ ト ヴ 設 置 状 況取 鉄板製フヴチ取 鉄板製フヴチ取
使
取
用
取
及
取
び
取
管
取
理
取
取
方
取
法
取
他
取
方 法取 取 取
取備考取 設置 出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設 置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 れ れ記載 る 取
取 取 取 取 他 欄 散水等 等 効果を る措置 い 記載 る 取 取 取 取 取 一般粉 ん 生施設及び一般粉 ん 処理又 防止 装置 フヴチを含 構
別紙 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 当 る事項 外を抹消 る取
取
一 般 粉
ん
生 施 設
破 砕 機 ン 摩 砕 機 ン ふ る い
構
取
並 び
使 用 及 び 管 理
方 法 取
工 場 又 事 業 場 取 る 施 設 番 号取
変更前 取 № 取 破砕機取
変更後 取 № 取 破砕機取
称 及 び 型 式取 グョヴクメックャヴ取 グョヴクメックャヴ取
設 置 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
着 手 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 使 用 開 始 予 定 日取 〇〇 〇〇 〇〇日取 〇〇 〇〇 〇〇日取
原動機 定格出力 ｗ 取 〇〇取 ｗ取 〇〇取 ｗ取
規
取
模
取 処 理 能 力 t ｈ 取 〇〇取ｔ ｈ取 〇〇取ｔ ｈ取 処 理 対 象 物 種 類 及 び取
通 常 間 処 理 量 ｔ 取
石灰石取
〇〇〇ｔ 取
石灰石取
〇〇〇ｔ 取 破砕機 摩砕機又 ふるい取
中 設置され いる取 建 築 物 概 要取
鉄骨ケダヤヴダ葺建 取 鉄骨ケダヤヴダ葺建 取
集 ん機 種類ン型式取 取 取 取
集 ん 機 効 率 ％ 取 取 取 取
集
取
取
取
機
取
送 風 機 原 動 機 出 力取 ｗ 取
取 取
装置 種類ン型式取 高 散水装置取 高 散水装置取
装置 能力 ㎥ ｈ 取 〇〇取㎥ ｈ取 〇〇取㎥ ｈ取
散
取
水
取
運搬量あ り 散水量取 l t 取
〇〇取 ｔ取 〇〇取 ｔ取
防 ん ィ ト ヴ 設 置 状 況取 取 取
使
取
用
取
及
取
び
取
管
取
理
取
取
方
取
法
取
他
取
方 法取 取 取
取備考取 設置 出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設 置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 れ れ記載 る 取
取 取 取 取 他 欄 散水等 等 効果を る措置 い 記載 る 取 取 取 取 取 一般粉 ん 生施設及び一般粉 ん 処理又 防止 装置 フヴチを含 構
主要寸法を記入 概要 を添付 る 取 取
取
定型的添付書類 取
参
考
事
項
取
取
記載 注意取 出等 係る工場ン事業場 状況等 い 記載又 添付 る 番号 当 る を○ 取 取取取取取取取 ※印 欄 許可工場等 許可申請書 添付 る 記載 る 取
出 等 担 当 者取 連 絡 先 取
取 氏
取
取
〇取〇取〇取〇取
取
所 属 部課
〇取〇取〇取部取
〇取〇取〇取課取
電 取 Ｆ Ａ Ｘ取
〇〇〇 〇〇〇〇取
〇〇〇 〇〇〇〇取
公 害 防 止 責 任 者取 職ン氏 取〇取〇取取取取〇取〇取〇取〇取 公 害 防 止 管 理 者取 選任取
取要取 取不要取
選 任 要
［
取職ン氏 取〇〇取取〇〇〇〇取試 又 取 資格 区分取
取大気取 取〇取種取
］
従 業取 員 数取
〇取〇取人取
主 要取 部 品 取
〇取〇取〇取〇取
日 本 標 準 産 業 分 類 取 分 類 番 号 ン 項 目取
〇取〇取〇取〇取
特定施設メヴィヴ 取 〇取〇取〇取〇取会取社取 処 理 施 設 メ ヴ ィ ヴ 取 〇〇〇会社取 取
取
破砕機取
取 取
取 取 取 取 取 取 取 取 取 原取 料取 取 取 取 取 取 〇取 〇取 〇取 取 取 取 取 取 〇取 〇取 〇取 取 取 取 取 取 製取 品取
※特定施設を取 設置 る土地取
用途取
地域取○取○取○取○取
敷地 既存 面積取取取取取取取○取○取○取㎡ 取
面積等 新規ン増加 面積取取取取取取取取取㎡取 記地目 取
※特定施設を取 設置 る建物取
新築取
床面積取取取取取取 ㎡ 取
増改築取
床面積取取取取取取㎡ 取
既存取 ［取取○ 取○ 取○日取］取
※ 工 場 ン 事 業 場取 当 初 設 置 日取
取
○ 取○ 取○日取 取
水 質 関 係 特 定 施 設 当 初 設 置 日
取 日 取
※ 今 回 出 等 取 関係 ある法 等取
取大気汚染防止法取 取水質汚濁防止法取 取 音規制法取 取振動規制法取 取悪臭防止法取 取栃木県公害防止条例取 取農地法取
取農振法取
取取森林法取 取都 計 法取 取工場立地法取 取新規立地事業場公害取 取取取防止事前指 要綱取
取河川法取 取建築基準法取 取土地改良法取
取廃棄物処理法取 取土砂条例取 取 水道法取
取消防法ン火災予防条例取 取高 イケ 締法取 取薬事法取
取毒物及び劇物 締法取 取 他 取取取取取取取 取
排 水 先取
直接排水先取 取公共 水道取 取側取取取溝取 取用取水取路取
取
取河取取取川取 取 取 取他取 取取取取取取取取 取
直接排水先 ～ 水質関係 特定施設 係る取 出書又 許可申請書 添付 る 記載 取 流入用水路 取取取取取取取取取取取取取取取取取取 取 流入用河川 取取取取取取取取取取取取取取取取取取 取
公害防止協定取 締結取
取 取 取無取
締 結
［
今回 特定施設等 取取 取要取 出 関 る事前協議取 取不要取
事前協議取 取協議済取 要 取 協議予定
］
周 辺 る 公取 害 苦 情 等 問 題取
現 解決 取 い い苦情取
取 取 取無取
取 区分取
取 い煙取 取汚水取 取 音取 取 他 取取取取取 取取取取 取粉 ん取 取悪臭取 取振動取取取
取
他 別紙 次 書類を添付 る 取 取取
工場ン事業場 面 建物 施設等 配置状況を記載 今回 出施設を朱塗 る 汚水 関 る 出等 い 排出水 汚染状態を測定 る 採水場所を記載 朱塗 る 取
工場ン事業場 案内 工場ン事業場 至る経路を記載 る 取取
い煙 関 る 出書等 い 煙突立面 主要寸法及び測定口 位置を記載 る 及び使用燃料 分析表 取
取取取取取取取 出書又 許可申請書及び 別紙 記載又 添付 いる事項 い あら 記載又 添付を必要 い 取
