全文
教室名
成 月 日
住 所
保護者 氏名 ㊞
児 童 氏 名
次 状況 よ 児童 家庭保育が困難 あ め申し立 します 申 立 者
氏 名
生 月日 齢 月 日
歳
児童 続柄
父 ･ 母 ･ 祖 父 ･ 祖 母 ･ そ 他
看 護 介 護 要看護者
要介護者名 齢 歳
要看護者 要介護者住所
介護等が 必要 理由
疾病又 障害名
身体障害者手帳 級
介護保険証 要介護 要支援
そ 他
状況 常態
□ 常時介護
□ 週 日 時間
□ そ 他
※公的機関 証明書ま 障害者手帳等があ 写し 氏名 症状が記載さ い ペ ジ を裏面 添付し く さい
出産 産前 産後 出産予定日ま
出生 月日 出産予定日 出生 月日 成 月 日
※母親 氏名 出産予定日ま 出産日が記載さ 母子手帳 コピ を裏面 添付 し く さい
そ 他
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一方で、平成 24 年(2014)年 11
また、手話では正確に表現できない「波の音」、 「船の音」、 「市電の音」、 「朝市で騒ぐ 音」、 「ハリストス正教会」、
英国のギルドホール音楽学校を卒業。1972
