許可権者用
許
可
申
請
書
平成 年 月 日 府 中 市 長
申請者 住所
氏名 印
法人である場合においては、氏名は、その法人
の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る こ と 。
土地区画整理法第76条第1項の許可を受けたいので、下記により申請します。
記
1 建築物の敷地の位置 従前地・仮換地
2 建 築 物 の 構 造
3 建 築 行 為 の 種別 新築 ・ 増築 ・ 改築 ・ その他( )
4 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
5 工事着手予定年月日 平 成 年 月 日 工事完了予定年月日 平 成 年 月 日
事 業 の 種 別 土地区画整理事業
記
載
欄
件 名 土地区画整理法第76条第1項の許可について 分類番号 6-3-8-5
起 案 日 平成 年 月 日 保存期間 長 1 0 5 3 1
収 受 日 平成 年 月 日 決 定 日 平成 年 月 日
あ て 先 発 信 者
本件については、土地区画整理法第76条 の規定に基づき許可する。
起 案 係 長 課長補佐 課 長 公印照合・押印
復
命
欄
条
件
欄
文書の取扱い
その他の必要な事項
受
付
欄
文書管理責任者