様式第１９号（第２３条関係）
公
共 下 水 道 使 用 料 減 免 申 請 書
平成 年 月 日 観音寺市長 白川 晴司 宛て
住 所 申請者
氏 名
排 水 設 備 設 置 場 所 観音寺市
使 用 料 の 額 平成 年度 月分 円
使 用 水 量 立方メートル
減免 を受 けよ うと する
理 由
決裁 課 長 補 佐 係 長 係 調 査 平成 年 月 日
決 定 平成 年 月 日
次のとおり決定してよろしいか。 減免する 減免しない
認 定 水 量 立方メートル 決 定 金 額 円
公共下水道使用料減免申請書
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(1) 令第 7 条第 1 項に規定する書面は、「製造用原料品・輸出貨物製造用原 料品減免税明細書」
・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
放流先 合流下水道 分流下水道 公共用水域 施設種類 特定施設 貯蔵施設 有害物質 の 使用 有 無.
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