様式第六（第八条関係）
特 定 施 設 設 置 届 出 書
平成 年 月 日 千歳市公営企業管理者 様
住所 申請者
氏名又は名称及び法人に
あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 印
電話番号
下水道法第１２条の３第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出 ます。
工場又は事業場の名称 ※整 理 番 号
工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年 月 日
特 定 施 設 の 種 類
※施 設 番 号
△特 定 施 設 の 構 造 別紙のとおり。 ※審 査 結 果
△特定施設の使用の方法 別紙のとおり。
※備 考 （工事店名）
△汚 水 の 処 理 の 方 法 別紙のとおり。
△下 水 の 量 及 び 水 質 別紙のとおり。
△用水及び排水の系統 別紙のとおり。
備考
１ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自筆で行う場合においては、押印を省略することが できる。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。
別紙１
特 定 施 設 の 構 造
工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号
水質汚濁防止法施行令別 表１又はﾀﾞｲｵｷｼﾝ類特別措 置法施行令別表２の号番 号及び種類
特 定 施 設 の 名 称 ・ 型 式 ・ 台 数
特 定 施 設 の 構 造
特 定 施 設 の 主 要 寸 法
そ の 他 必 要 な 事 項
工事着工予定年月日 平成 年 月 日 工事完成予定年月日 平成 年 月 日 使用開始予定年月日 平成 年 月 日
製造製品名
（注） 特定施設、主要機械又は主要装置の配置は別添図のとおり。
別紙２
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 工 場 又 は 事 業 場 に
お け る 施 設 番 号
特 定 施 設 の 名 称
特 定 施 設 の 使 用 方 法
使 用 期 間
１日当たりの使用 時 間 （ 平 均 ） 季節的変動のある
場合はその概要 特
定 施 設 の 作 業 工 程 に お い て 使 用 す る 原 材 料
種 類
使 用 方 法
１日当りの使用量 （ 平 均 ） 排
水 の 水 質
及 び 量
排水量（ ／日）㎥
参 考 事 項
（注） 特定施設の設置場所は別添図のとおり。 特定施設を含む操業系統は別添図のとおり。
別紙３
汚 水 等 の 処 理 の 方 法 工 場 又 は 事 業 場 に
お け る 施 設 番 号 汚
水 処 理 施 設 の 内 容
種 類
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
処 理 方 式 汚水の集水・導水方法
汚 水 処 理 施 設 の 使 用 方 法
使 用 期 間 １日当たりの使 用時間（平均） 季節変動がある 場合はその概要
汚 水 処 理 施 設 に お い て 反 応 の 用 に 供 す る 消 耗 資 材
種 類
用 途 別 １日当りの使用
量 （ 平 均 ）
水 の 量 及 び 水 質
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
排水量（ ／日）㎥
汚 水 の 処 理 に よ っ て 生 ず る
種 類
月 間 生 産 量 処 理 の 方 法 公共下水道への排出方法
そ の 他 必 要 な 事 項
工事着工予定年月日 平成 年 月 日 工事完成予定年月日 平成 年 月 日 使用開始予定年月日 平成 年 月 日
（注） 汚水処理施設の設置場所は別添図のとおり。 汚水等の処理の系統図は別添図のとおり。
別紙４
排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量 工 場 又 は 事 業 場 に
お け る 施 設 番 号
排 水 口
排 水 量 （㎥／ 日）
最 大 平 均 最 大 平 均
その他参考となる事項
操業日数 水源
操業時間 その他
