営業所の構造設備の概要 高度管理医療機器等販売・貸与業許可申請書 | いわき市役所

別紙様式 構造設備 概要

現 在 届 出 状 況 あ 販売業 貸与業 ^{し 届 出 番 号}

営 業 所 名 称

建 物 構 造 造 地 階 地 階建 階使用

面 積 ㎡ 換気方法

材 質 床 天井

取 扱 品 目 管理医療機器 高度管理医療機器 特定保守管理医療機器

保 管 場 所 別 場 所

あ 場 合

所在地

構 造

造 地 階 地 階建 階使用

保管設備 平面図及び立体図 別紙 と 店 舗 平 面 図

寸法を記入し、保管設備を図示すること

営 業 内 容

販 売 業 小 売 卸 売 サンプル 伝票販売

貸 与 業 現物を保管管理す 現物 取 扱わ い

中 古 品 取 扱 有 無

病院・診療所等医療機関 販売 有 無

主 取扱品目

保管設備 立体図

店舗付近 見取 図 目標を明示した略図 縮尺