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診断書 自立支援医療費(精神通院医療)制度 上越市ホームページ

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Academic year: 2018

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(1)

第5号様式(第4条関係)

(

)

明治 大 昭和 成

日生( )

男 女

住 所

I C Dコ F00 らF99

又 G40 い 記 載 し く さ い

主 精 神 障

害 病 ( )ICDコ ( )

従 精 神 障

害 病 ( )ICDコ ( )

身体 合併 症

発 病 ら

現 在 病

発病 状況 治 療 経 過 そ 他 参 考 事項

し く 記 載し く さい

(推定発病時期 こ )

現在 病状 状態像等(治療 中 出現 可能性 あ 症状 含 )

( 当 番号 ○印 囲 く さい ) 1 抑鬱状態

(1)思考 運動抑制 (2)易刺激性 興奮 (3)抑鬱気分 (4)そ 他( ) 2 そう状態

(1)行為心迫 (2)多弁 (3)感情高 易刺激性 (4)そ 他( ) 3 幻覚妄想状態

(1)幻覚 (2)妄想 (3)そ 他( ) 4 精神運動興奮及びこ 迷 状態

(1)興奮 (2)こ 迷 (3)拒絶 (4)そ 他( ) 5 統合失調症等残遺状態

(1)自閉 (2)感情 板化 (3)意欲 減退 (4)そ 他( ) 6 情動及び行動 障害

(1)爆発性 (2)暴力 衝動行為 (3)多動 (4)食行動 異常 (5)チッ 汚言 (6)そ 他( )

7 不安及び不穏

(1)強度 不安 恐怖感 (2)強迫体験 (3)心的外傷 関連 症状 (4)解 転 症状 (5)そ 他( )

8 発作等(けい 及び意識障害)

(1) 発作 (発作型( ) 頻度( )) (2)意識障害 (3)そ 他( )

9 精神作用物質 乱用 依存等

(1)アルコ ル (2)覚醒剤 (3) 機溶剤 (4)鎮静 催眠剤 (5)そ 他( ) (ア 乱用 イ 依存 ウ 残遺性 遅発性精神病性障害 エ そ 他( )) 10 知能 記憶 学習等 障害

(1)知的障害(精神遅滞)(ア 軽度 イ 中等度 ウ 重度) (2)認知症 (3)そ 他 記憶障害( )

(4)学習 困 (ア 読 イ 書 ウ 算数 エ そ 他( )) (5)遂行機能障害 (6)注意障害 (7)そ 他( )

11 広汎性発達障害関連症状

(1)相互的 社会関係 質的障害 (2)コ ュ ション パタ ン け 質的障害 (3)限定し 常 的 反復的 関心 活動 (4)そ 他( )

(2)

上記 病状 状態像等 具体的程度 症状 検査所見等 しく記載し く さい

(病 ICDコ F4 場合 生活能力障害 無 関わ 症状 しく記載し く さい )

現在 治療内容( 当 番号 ○印 囲 く さい )

1 投薬治療 ( )内 薬剤 種類 数 記載し く さい

(1)抗精神病薬( ) (2)抗鬱薬( ) (3)気分安定薬( ) (4)抗不安薬( ) (5)睡眠薬( ) (6)抗 薬( ) (7)抗認知症薬( ) (8)抗酒薬( ) (9)そ 他(薬剤 称: ) ※ 薬剤 種類 数 記載 つい 当 薬剤 種類 数 3以上 場合 当 薬剤 称及び

当 薬剤 処方し 理由 記載し く さい

2 精神療法等

(1)支持的精神療法 (2)認知行動療法 (3)家族療法 指導 (4)集団精神療法 (5)そ 他( )

3 訪問看護指示 無 (1) (2)無

4 そ 他( )

後 治療方針( 当 番号 ○印 囲 く さい )

1 通院治療 必要 あ 2 通院治療 不要 可能性 あ 3 入院治療 可能性 あ

4 そ 他

現在 障害福祉サ ビス等 利用状況( 当 番号 ○印 囲 く さい )

1 未就学児 2 就学中 3 無職在宅 4 就労((1) 社員 (2)パ (3)そ 他) 5 居宅 護(ホ ル ) 6 共 生活 護( アホ ) 7 自立訓練(生活訓練) 8 共 生活援助( ル ホ ) 9 5~8以外 障害福祉サ ビス( )

10 生活保護 11 精神科 イ ア又 イ ア 12 精神科訪問看護 指導

13 そ 他( )

備考(判定 参考 事項 記載し く さい )

日 医療機関所在地 称 電 番 号 診 療 担 当 科

参照

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