様式第
11
号（第
11
条関係）
正 道 路 位 置 指 定 申 請 書
建築基準法第４２条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を申請します。 この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年 月 日 （宛先）狭山市長
申請者住所
氏 名 ㊞
指定を受けようと する者住所・氏名
㊞ 電話
代 理 者 住 所 ・ 氏 名
㊞ 電話
図 面 作 成 者 住 所 ・ 氏 名
電話
道 路 と な る 土 地
の 地 名 地 番 狭山市
申 請 に 係 る 道 路 の 概 要
幅 員
ｍ
延 長
m
面 積
㎡
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。 権利別
地番
所有者住所 氏 名 印
承諾 年月 日
借地権者住所 氏 名 印
承諾 年月 日
建築物又は工作物 の 所 有 者 住 所
氏 名 印
承諾 年月 日
㊞ ㊞ ㊞
㊞ ㊞ ㊞
㊞ ㊞ ㊞
備 考 指定番号・年月日
第 号
年 月 日
一部改正〔平成17年規則31号〕
様式第
13
号（第
11
条関係）
年 月 日付けで申請のあった道路の位置の指定については、建築基準法 第４２条第１項第５号の規定により指定したので、通知します。
指定番号第 号 平成 年 月 日
狭山市長 印
申請者住所・氏名
電話
指 定 を 受 け た 者 住 所 ・ 氏 名
電話 代 理 者
住 所 ・ 氏 名 電話
図 面 作 成 者 住 所 ・ 氏 名
電話
道 路 と な る 土 地
の 地 名 地 番 狭山市
申 請 に 係 る
道 路 の 概 要 幅 員
ｍ
延 長
m
面 積
㎡
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。 権利別 所有者住所
氏 名 印
承諾 年月
借地権者住所 氏 名 印
承諾 年月
建築物又は工 作物の所有者
地番 日 日 住所氏名印 日
㊞ ㊞ ㊞
㊞ ㊞ ㊞
㊞ ㊞ ㊞
㊞ ㊞ ㊞
備 考
