様式い号
平成 年 月 日
（宛先）狭山市長
（１）補助金の申請を行う者以外の共有名義人
（自署、捺印してください） ① 住所
（フリガナ）
氏名 ㊞ ② 住所
（フリガナ）
氏名 ㊞ ③ 住所
（フリガナ）
氏名 ㊞ （共有名義人が４人以上いるときは、４人目以降の方の住所、氏名は
別紙に記入し、添付してください。）
（２）申請者（自署、捺印してください）
住所
氏名 ㊞
承諾書（様式い号） 狭山市建築物耐震診断・改修補助事業（区分所有共同住宅・特定既存耐震不適格建築物） 狭山市公式ウェブサイト
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