特 定 中 小 企 業 者 認 定 要 領
昭和 41 1 「0 日 41 企庁第 5」 号
改正 昭和4「 8 「1日 4「企庁第1「4「号
昭和49 6 7日 49企庁第 79「号
昭和49 9 「0日 49企庁第1「」7号
昭和49 1「 1」日 49企庁第1566号
昭和50 」 1日 50企庁第 「4」号
昭和50 6 「7日 50企庁第 785号
昭和50 9 」0日 50企庁第1「11号
昭和50 1「 「6日 50企庁第1616号
昭和55 6 10日 55企庁第 885号
昭和57 5 18日 57企庁第 676号
昭和60 1「 5日 60企庁第1976号
昭和6」 4 1日 6」企庁第 」98号
昭和6」 10 1日 6」企庁第1」80号
成元 4 1日 元企庁第 447号
成元 6 」0日 元企庁第1011号
成元 10 「日 元企庁第1545号
成元 1「 「7日 元企庁第1905号
成 10 1日 企庁第170」号
成 1 」1日 企庁第 7」号
成 」 4日 企庁第 48「号
成 」 16日 企庁第 554号
成 1「 「「日 企庁第「「48号
成 」0日 企庁第 」99号
成 日 企庁第 8「0号
成 1」日 企庁第 694号
成 」1日 企庁第1079号
成 日 企庁第1611号
成 日 成09 0」 0」企庁第1号
成 11 「0日 成09 11 「0企庁第1号
成 1「 日 成09 1「 0「企庁第「号
成10 「」日 成10 0」 1」企庁第1号
成10 「4日 成10 06 08企庁第5号
成10 「5日 成10 09 17企庁第1号
成10 10 「1日 成10 10 「0企庁第5号 成10 11 」0日 成10 11 「6企庁第「号 成10 1「 「4日 成10 1「 17企庁第号
成11 「5日 成11 0」 15企庁第号
成11 「4日 成11 06 16企庁第号
成11 」0日 成11 09 16企庁第号
成11 1「 「4日 成11 1「 「0企庁第号
成1「 「7日 成1「 0」 「1企庁第号
成1「 「9日 成1「 06 「」企庁第号
成1「 「6日 成1「 09 「0企庁第号
成1「 1「 「0日 成1「 1「 18企庁第号 成1」 「7日 成1」 0「 「7中庁第号
成1」 「7日 成1」 0」 「6中庁第号
成1」 「0日 成1」 06 「0中庁第号
成1」 「1日 成1」 09 「0中庁第号
成1」 1「 14日 成1」 1「 11中庁第」号
成14 18日 成14 0」 15中庁第 号
成14 「5日 ㍻14 06 14中庁第号
成14 19日 ㍻14 09 1」中庁第号
成14 1「 1「日 ㍻14 1「 06中庁第号
成15 18日 成15 0」 14中庁第 号
成15 17日 成15 04 15中庁第 号
成15 「6日 成15 06 18中庁第 号
成15 「6日 成15 09 「4中庁第 号
成15 1「 17日 成15 1「 15中庁第 号
成16 16日 成16 0」 1「中庁第 号
成16 「」日 成 06 「「中庁第号
成16 1」日 成 09 10中庁第号
成16 1「 「「日 成 1「 「「中庁第号
成17 」0日 ㍻17 0」 11中庁第号
成17 「「日 成 06 15中庁第号
成17 「1日 成 09 16中庁第号
成17 11 10日 成 11 09中庁第号 成17 1「 「「日 成 1「 19中庁第号
成18 「4日 成 0」 「4中庁第号
成18 「」日 成 06 「「中庁第号
成18 「7日 成 09 「6中庁第号
成18 1「 「0日 成 1「 19中庁第号
成19 19日 成 0」 19中庁第号
成19 「0日 成 06 19中庁第号
成19 日 成 07 」1中庁第号
成19 「0日 成 09 19中庁第号
成19 1「 「1日 成 1「 「0中庁第号
成「0 「4日 成 0」 18中庁第号
成「0 「7日 成 06 「4中庁第号
成「0 「「日 成 09 19中庁第号
成「0 10 「4日 成 10 「「中庁第号 成「0 1「 「6日 成 1「 「6中庁第号
成「1 日 成 ・05 「8中庁第号
成「「 日 成 ・0「 0「中庁第号
成「」 16日 成 ・0「 15中庁第号
成「」 「5日 成 ・0」 「4中庁第号
成「」 「7日 成 ・09 「7中庁第号
成「4 「9日 成 ・0」 「6中庁第号
成「4 「5日「01「09「5中庁第」号
成「4 10 11日「01「1010中庁第」号
成「5 」 1」日「01」0」1「中庁第」号
成「5 9 17日「01」091」中庁第「号
成「5 1「 「6日「01」1「「0中庁第1号
成「6 」 「8日「0140」18中庁第「号
成「6 6 「7日「01406「」中庁第「号
成「6 9 」0日「01409「8中庁第1号
成「6 1「 「5日「0141「「「中庁第「号
成「7 」 「6日「0150」「5中庁第」号
認定申請
中小企業者 中小企業信用保険法 昭和「5 法 第「64号 以 法 いう
第 条第 項 規定 特定中小企業者 あ い 認定 う
別 様式 例 認定申請書 通 法第 条第 項 認定 あ
そ 中小企業者 住所地 管轄 市 長又 特別区長 対 提出
場合認定申請書 載さ 事項 い そ 事実 証 書面等 あ
添付
認定
市 長又 特別区長 認定申請書 載さ 容 審査 申請者 法第
条第 項第 号 第 号 い 該当 あ 認 当該
申請書 通 欄 次 う 載 認定 行う
番 号
日
申請 相 い 認定
注 本認定書 効期間 成 日 成 日
認定者 印
認定 効期間
認定 効期間 当該認定 証明 認定書 発行 日 起算 日
認定基準
認定 当 次 基準 運用
法第 条第 項第 号 再生手 開始申立等関係
次 い 該当
イ 申請者 当該申請 時点 い 法第 条第 項第 号 規定 経済産業
大臣 指定 者 再生手 開始申立等事業者 対 万 以 売掛
金 役務 提供 営業収益 未収 含 ｡)債権又 前渡金返還請求権
い
ロ 申請者 当該申請 時点 い 当該再生手 開始申立等事業者 対
万 未満 売掛金債権又 前渡金返還請求権 い い 申請者 全 引
規模 う 当該再生手 開始申立等事業者 引規模 ％以 あ
法第 条第 項第 号 事業活動 制限 関係
次 い 該当
イ 申請者 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 事業
活動 制限 行 い 事業者 以 指定事業者 いう 直接 引 行
い 場合 い 申請者 総 引規模 う 当該指定事業者 引規模
割合 ％以 あ 当該事業活動 制限 原則 最
近 間 売 高 販売数量 建設業 あ 完成 事高又 注残高 以
売 高等 いう 前 比 ％以 減少 そ
間 含 間 売 高等 前 期 比 ％以 減少
見込
ロ 申請者 指定事業者 間接的 引 連鎖 関係 あ 場合 い 申請者
総 引規模 占 当該事業者関連 引規模 割合 ％以 あ
当該事業活動 制限 原則 最近 間 売 高等 前
比 ％以 減少 そ 間 含 間 売
ハ 申請者 法第 条第 項第 号ハ 規定 経済産業大臣 指定 地域
い 間以 事業 行 い 当該事業活動 制限
原則 最近 間 売 高等 前 比 ％以 減
少 そ 間 含 間 売 高等 前 期 比
％以 減少 見込
イ ハ い 申請者 成 日
成 日 認定申請 行う場合 あ 原則
間 売 高等 前 比 ％以 減少 そ
間 含 間 売 高等 前 期 比 ％以 減少 見
込
指定事業者 金融機関 あ 場合 あ 当該金融機関 金融 引 行 い
申請者 金融機関 総借入金残高 う 当該金融機関 借入金残高 占
割合 ％以 あ 者 限 適正 健全 事業 営 い
わ 金融 引 支障 来 い 金融 引 正常化 図 当該
金融機関 借入金 返済 含 資金調 必要 い
法第 条第 項第 号 地域・業種 関係
次 各号 該当
イ 申請者 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 地域
い 経済産業大臣 指定 業種 属 事業 間以 行
い
ロ 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 災害そ 突
発的 生 事 以 災害等 いう 発生 起因 そ 事業 係
当該災害等 影響 原則 最近 間 売 高又 販売数量 建
設業 あ 完成 事高又 注残高 以 売 高等 いう 前
比 ％以 減少 そ 間 含 間 売
高等 前 期 比 ％以 減少 見込
法第 条第 項第 号 地域 関係
次 各号 該当
イ 申請者 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 地域
い 間以 事業 行 い
ロ 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 災害等 発生
起因 そ 事業 係 当該災害等 影響 原則 最近 間
売 高又 販売数量 建設業 あ 完成 事高又 注残高 以 売
高等 いう 前 比 ％以 減少 そ
間 含 間 売 高等 前 期 比 ％以 減少 見
込
法第 条第 項第 号 業種 関係
次 い 該当
イ 申請者 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 業種
属 事業 行う中小企業者 あ 最近 間 売 高又 販売数量 建
設業 あ 完成 事高又 注残高 以 売 高等 いう 前
期 売 高等 比 ％以 減少 い
そ 申請者 成 日 成 日 認定
申請 行う場合 あ 最近 間 売 高等 前 期 売 高等 比
ロ 申請者 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 業種
属 事業 行う中小企業者 あ 原油価格 昇 製品 製造若
く 加 又 役務 提供 以 製品等 いう 係 売 原価 う ％
以 占 原油又 石油製品 以 原油等 いう 入価格 ％以
昇 い わ 物 販売又 役務 提供 価格 加 賃 含
引 著 く困難 あ 最近 間 売 高 占 原油等 入価
格 割合 前 期 売 高 占 原油等 入 価格 割合 回 い
法第 条第 項第 号 破綻金融機関等 関係
法第 条第 項第 号 規定 破綻金融機関等 金融 引 行 適正
健全 事業 営 い わ 金融 引 支障 来 い
金融 引 正常化 図 破綻金融機関等 借入金 返済 含 資金調
必要 い
法第 条第 項第 号 金融 引 調整 関係
次 各号 該当
イ 申請者 法第 条第 項第 号 規定 経済産業大臣 指定 金融
引 調整 行 い 金融機関 以 指定金融機関 いう 金融 引
行 指定金融機関 借入金残高 金融機関 総借入金残高 占
割合 ％以 あ
ロ 申請者 指定金融機関 直近 借入金残高 前 期 比 ％以 減
少 い
ハ 申請者 金融機関 直近 総借入金残高 前 期比 減少 い
法第 条第 項第 号 金融機関 貸付債権 譲渡 関係
次 各号 該当
イ 申請者 株式会社整理回収機構 東京都千代 区丸 丁目 番 号 又
株式会社産業再生機構 当該申請者 対 貸付債権 譲渡 信 含 さ
確認 書類 金融機関 送付さ 債権譲渡通知書等 い
ロ 申請者 金融機関 直近 総借入金残高 前 期比 減少 い
ハ 申請者 事業再生 目標 今 経営合理化 向 具体策 債務 返済計
等 規定 事業計 作成 そ 実行 努 い
ニ 申請者 株式会社整理回収機構 対 債務 返済条件 変更 い
又 株式会社産業再生機構法 成 法 第 号 第 条第 項 規定
別
様式第
中小企業信用保険法第 条第 項第
号 規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○○○ 成 日○○○○○ 申立 行
注
事業者 対 売掛金 回収 困難
経営 安定 支障 生 中小企業信用保険法
第 条第 項第 号 規定 基 認定さ う 願い
○○○○○○ 対 売掛金
う 回収困難 額
○○○○○○ 対 引依存度 ％
日 日 ○○○○○○
対 引額等
期間中 全 引額等
注 ○○○○○ 破産 再生手 開始 更生手 開始 等 入
注 い 載
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第 イ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号
イ 規定 認定申請書 イ 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○○○ 成 日 ○○○○ 行 い
注
事業者 直接 引 い 売 高等 減少 生
い 経営 安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第
項第 号イ 規定 基 認定さ う 願い
○○○○○○ 対 引依存度 ％
日 日 ○○○○○○
対 引額等
期間中 全 引額等
売 高等
イ 最近 間 売 高等
減少率 ％ 実績
×100
事業活動 制限 最近 間 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
ロ イ 期間 含 今 間 売 高等
減少率 ％ 実績見込
＋ ＋
＋ ×100
期間 間 見込 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
注 ○○○○ 経済産業大臣 指定 事業活動 制限 容 応
店舗 閉鎖 等 入
注 ロ 見込 売 高等 実績 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第 ロ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号
ロ 規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○○○ 成 日 ○○○○ 行 い
注
事業者 間接的 引 連鎖関係 い 売 高等
減少 生 い 経営 安定 支障 生 中小企業信用
保険法第 条第 項第 号ロ 規定 基 認定さ う 願い
○○○○○○ 対 引依存度 ％
日 日 ○○○○○○
関連 引額等
期間中 全 引額等
売 高等
イ 最近 間 売 高等
減少率 ％ 実績
×100
事業活動 制限 最近 間 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
ロ イ 期間 含 今 間 売 高等
減少率 ％ 実績見込
＋ ＋
＋ ×100
期間 間 見込 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
注 ○○○○ 経済産業大臣 指定 事業活動 制限 容 応
店舗 閉鎖 等 入
注 ロ 見込 売 高等 実績 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第 ハ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号
ハ 規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○○○ 成 日 ○○○○ 行 い
注
売 高等 減少 生 い 経営 安定 支障
生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号ハ 規定 基 認
定さ う 願い
事業開始 日 日
売 高等
イ 最近 間 売 高等
減少率 ％ 実績
×100
事業活動 制限 最近 間 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
ロ イ 期間 含 今 間 売 高等
減少率 ％ 実績見込
＋ ＋
＋ ×100
期間 間 見込 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
注 ○○○○ 経済産業大臣 指定 事業活動 制限 容 応
店舗 閉鎖 等 入
注 ロ 見込 売 高等 実績 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第
中小企業信用保険法第 条第 項第 号
イ 規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○○○ 成 日 ○○○○ 行
注
伴い 金融 引 正常化 図 当該金融機関 借入金 返済 含
資金調 必要 い 中小企業信用保険法第 条第 項第 号イ
規定 基 認定さ う 願い
金融機関 総借入金残高 う ○○○○○○ 借入金残高 割合
％
日 ○○○○○○ 借入金残高
日 金融機関 総借入金残高
注 ○○○○ 経済産業大臣 指定 事業活動 制限 容 応
金融 引 調整 等 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第
中小企業信用保険法第 条第 項第
号 規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○業 営 い ○○○○ 発生 起因
注 注
経営 安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号
規定 基 認定さ う 願い
事業開始 日 日
売 高等
イ 最近 間 売 高等
減少率 ％ 実績 注
×100
災害等 発生 最近 間 売 高等
注
期間 対応 前 間 売 高等
注
ロ 最近 間 売 高等 実績見込
減少率 ％ 実績見込 注
＋ ＋
＋ ×100
期間 間 見込 売 高等
注
期間 対応 前 間 売 高等
注
売 高等 減少 又 減少 見込 理
注 ○○○ 別表 掲 業種 入 複数 業種 属 事業 行 い
場合 主 事業 売 高等 最大 あ 事業 属 業種 入
。注 ) ○○○○ 災害そ 突発的 生 事 入
注 複数 業種 属 事業 行 い 場合 主 事業 属 業種 減少率等
申請者全体 減少率等 両方 入
注 ロ 見込 売 高等 実績 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第
中小企業信用保険法第 条第 項第
号 規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○ 発生 起因 経営 安定 支障 生
注
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認定さ う
願い
事業開始 日 日
売 高等
イ 最近 間 売 高等
減少率 ％ 実績
×100
災害等 発生 最近 間 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
ロ 最近 間 売 高等 実績見込
減少率 ％ 実績見込
＋ ＋
＋ ×100
期間 間 見込 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
売 高等 減少 又 減少 見込 理
注 ○○○ 災害そ 突発的 生 事 入
注 ロ 見込 売 高等 実績 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
認定権者 載欄
様式第 イ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 認定申請書 イ 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 表 載 業 営 い ○○○○ 注 生 い 経
営 安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認
定さ う 願い
表)
※ 表 営 い 事 業 属 業 種 日 本 標 準 産 業 分 類 細 分 類 番 号 細 分 類 業 種
全 載 当 該 業 種 全 指 定 業 種 あ 必 要 当 該 業 種 複 数 あ 場 合 そ
中 最 近 間 最 売 高 等 大 い 事 業 属 業 種 太 枠 載
売 高等
×100 減少率 ％
申込時点 最近 間 売 高等 注
期間 対応 前 間 売 高等 。注
注 本様式 指定業種 属 事業 営 い 場合 又 営 い 複数 事業
全 指定業種 属 場合 使用
注 ○○○○ 販売数量 減少 又 売 高 減少 等 入
注 企業全体 売 高等 載
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信用保証協会
認定権者 載欄
様式第 イ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 認定申請書 イ 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○業 注 営 い ○○○○ 注 生 い
経営 安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基
認定さ う 願い
売 高等
主 業種 減少率 ％
×100 全体 減少率 ％
申込時点 最近 間 売 高等
主 業種 売 高等
全体 売 高等
期間 対応 前 間 売 高等
主 業種 売 高等
全体 売 高等
注 本様式 主 事業 最近 間 売 高等 最 大 い事業 属 業種 主 業種
指定業種 あ 場合 あ 主 業種及び申請者全体 売 高等 双方 認定基準 満
場合 使用
注 ○○○ 主 事業 属 業種 日 本 標 準 産 業 分 類 細 分 類 番 号 細 分 類 業 種
載
注 ○○○○ 販売数量 減少 又 売 高 減少 等 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信用保証協会
認定権者 載欄
様式第 イ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 認定申請書 イ 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 表 載 業 営 い ○○○ 注 生 い 経営 安定
支障 生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認定さ う
願い
表)
※ 表 指 定 業 種 あ 売 高 等 減 少 生 い 事 業 属 業 種 日 本 標 準
産 業 分 類 細 分 類 番 号 細 分 類 業 種 載 当 該 指 定 業 種 複 数 あ 場 合 そ
中 最 近 間 最 売 高 等 大 い 事 業 属 指 定 業 種 太 枠 載
売 高等
前 企 業 全 体 売 高 等 対 表 載 指 定 業 種 以
属 事 業 売 高 等 減 少 額 等 割 合
×100 割合 ％
申込時点 最近 間 指定業種 属 事業 売 高等
期間 対応 前 間 指定業種 属 事業 売 高等
期間 対応 前 間 全体 売 高等
企 業 全 体 売 高 等 減 少 率
× 1 0 0 減 少 率 ％
期 間 全 体 売 高 等
期 間 対 応 前 間 全 体 売 高 等
注 本 様 式 指 定 業 種 属 事 業 売 高 等 減 少 申 請 者 全 体 売 高 等 相
当 程 度 影 響 与 え い 申 請 者 全 体 売 高 等 認 定 基 準 満
場 合 使 用
注 ○○○ 販売数量 減少 又 売 高 減少 等 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信用保証協会
認定権者 載欄
様式第 ロ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 認定申請書 ロ 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 表 載 業 営 い 主要原 料 あ 原油及び石油製品 以
原油等 いう 価格 著 く 昇 い わ 製品等価格 引 著 く困
難 あ 経営 安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号
規定 基 認定さ う 願い
表)
※表 営 い 事 業 属 業 種 日 本 標 準 産 業 分 類 細 分 類 番 号 細 分 類 業 種
全 載 当 該 業 種 全 指 定 業 種 あ 必 要 当 該 業 種 複 数 あ 場 合 そ
中 最 近 間 最 売 高 等 大 い 事 業 属 業 種 太 枠 載
原油等 入単価 昇 注
ｅ ×100 100 昇率 ％
原油等 最近 間 均 入 単価 注
ｅ 期間 対応 前 間 均 入 単価 注
原油等 売 原価 占 割合 注
Ｓ
×100 依存率 ％
申込時点 最新 売 原価 注
Ｓ 売 原価 対応 原油等 入価格 注
製品等価格へ 転嫁 状況 注
Ｐ Ｐ
申込時点 最近 間 原油等 入価格 注
期間 対応 前 間 原油等 入価格 注
申込時点 最近 間 売 高 注
期間 対応 前 間 売 高 注
注 本様式 指定業種 属 事業 営 い 場合 又 営 い 複数 事業
全 指定業種 属 場合 使用
注 昇率及び依存率 ％以 い
注 Ｐ い
注 申請者全体 値 載
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信用保証協会
認定権者 載欄
様式第 ロ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 認定申請書 ロ 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○業 注 営 い 主要原 料 あ 原油及び石油製品 以
原油等 いう 価格 著 く 昇 い わ 製品等価格 引 著 く
困難 あ 経営 安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号
規定 基 認定さ う 願い
原油等 入単価 昇 注
主 業種 係 昇率 ％
ｅ ×100 100 全体 係 昇率 ％
原油等 最近 間 均 入 単価 主 業 種 係 均 入 単 価
全 体 係 均 入 単 価
ｅ 期間 対応 前 間 均 入 単価 主 業 種 係 均 入 単 価
全 体 係 均 入 単 価
原油等 売 原価 占 割合 注
Ｓ 主 業種 係 依存率 ％
×100 全体 係 依存率 ％
申込時点 最新 売 原価 主 業 種 係 売 原 価
全体 売 原価
Ｓ 売 原価 対応 原油等 入価格 主 業 種 係 入 価 格
全体 係 入 価格
製品等価格へ 転嫁 状況 注
主 業種 係 転嫁 状況 Ｐ
Ｐ 全体 係 転嫁 状況 Ｐ
申込時点 最近 間 原油等 入価格 主 業 種 係 入 価 格
全体 係 入価格
期間 対応 前 間 原油等 入価格 主 業 種 係 入 価 格
全体 係 入価格
申込時点 最近 間 売 高 主 業種 係 売 高
全体 係 売 高
期間 対応 前 間 売 高 主 業 種 係 売 高
全体 係 売 高
注 本様式 主 事業 最近 間 売 高等 最 大 い事業 属 業種 主 業種
指定業種 あ 場合 あ 主 業種及び申請者全体 双方 認定基準 満 場合
使用
注 ○ ○ ○ 主 事 業 属 指 定 業 種 日 本 標 準 産 業 分 類 細 分 類 番 号 細
分 類 業 種 載
注 主 業種及び申請者全体 原油等 入単価 売 原価 原油等 入価格 載 昇率
及び依存率 ％以 い
注 主 業種及び申請者全体 原油等 入価格 売 高 載 Ｐ い
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信用保証協会
17
認定権者 載欄
様式第 ロ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 認定申請書 ロ 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 表 載 業 営 い 主要原 料 あ 原油及び石油製品 以 原油等
いう 価格 著 く 昇 い わ 製品等価格 引 著 く困難 あ 経営
安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認定さ う
願い 表)
※ 表 指 定 業 種 あ 原 油 等 価 格 昇 製 品 等 価 格 転 嫁 い い 事 業
属 業 種 。 日 本 標 準 産 業 分 類 細 分 類 番 号 細 分 類 業 種 ) 載 当 該 指 定 業 種 複 数 あ
場 合 そ 中 最 近 間 最 売 高 等 大 い 事 業 属 指 定 業 種 太 枠
載
表 載 指定業種 以 係 原油等 入単価 昇 注
ｅ ×100 100 昇率 ％
指定業種 係 原油等 最近 間 均 入 単価
ｅ 指定業種 係 期間 対応 前 間 均 入 単価
全体 売 原価 う 指定業種 係 原油等 入価格 占 割合 注
Ｓ
×100 依存率 ％
申込時点 最新 全体 売 原価
Ｓ 売 原価 対応 指定業種 係 原油等 入価格
指定業種 係 製品等価格へ 転嫁 状況 注
Ｐ Ｐ
申込時点 最近 間 指定業種 係 原油等 入価格
期間 対応 前 間 指定業種 係 原油等 入価格
申込時点 最近 間 指定業種 係 売 高
期間 対応 前 間 指定業種 係 売 高
全体 係 製品等価格へ 転嫁 状況 注
Ｐ Ｐ
申込時点 最近 間 指定業種 係 原油等 入価格
期間 対応 前 間 指定業種 係 原油等 入価格
申込時点 最近 間 全体 売 高
期間 対応 前 間 全体 売 高
注 本様式 指定業種 係 原油等 入価格 昇等 指定業種及び企業全体 製品等 価格 転
嫁 い い 認定基準 満 場合 使用
注 昇率及び依存率 ％以 い
注 Ｐ Ｐ い
留意事項
様式第
中小企業信用保険法第 条第 項第
号 規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○○○ 破綻金融機関等 伴い 金融 引 正常化 図
破綻金融機関等 借入金 返済 含 資金調 必要 い
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認定さ う 願い
○○○○○○ 対 借入
日 日 ○○○○○○
対 借入額
注 ○○○○○○ 金融機関 称 入
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第
中小企業信用保険法第 条第 項第 号
規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○ 注 経営 相当程度 合理化 伴う金融 引 調整 行 い
借入 減少 生 経営 安定 支障 生
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認定さ う 願い
金融機関 総借入金残高 う ○○○○ 借入金残高 占 割合
％
日 ○○○○ 借入金残高
日 金融機関 総借入金残高
○○○○ 借入金残高 減少率 ％ 。）-（)/）×100
日 ○○○○ 借入金残高
日 前 期 入 ○○○○ 借入金残高
金融機関 総借入金残高 減少率 ％ 。達-E)/達×100
日 金融機関 総借入金残高
日 前 期 入 金融機関 総借入金残高
注 ○○○○ 経済産業大臣 指定 金融 引 調整 行 い 金融機関
称 入
注 申請者 全 金融機関 総借入金残高及び○○○○ 借入金残高
確認可能 残高証明書 財務諸表 借入証書等 添付
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信
様式第
中小企業信用保険法第 条第 項第 号
規定 認定申請書 例
成 日
市 長又 特別区長 殿
申請者
住 所
氏 称及び代表者 氏 印
私 ○○○○ 注 株式会社整理回収機構 東京都千代 区丸
丁目 番 号 又 株式会社産業再生機構 当社 対 貸付債権 譲渡
金融機関 金融 引 い 借入 減少 生 経営 安定 支障
生 中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認定さ
う 願い
○○○○ 注 株式会社整理回収機構又 株式会社産業再生機構 当社 対
貸付債権 譲渡 確認 資料 別添 注
金融機関 総借入金残高 減少 い 確認 資料 別添
注 ％
日 金融機関 総借入金残高
日 前 期 入 金融機関 総借入金残高
当社 事業計 書 事業再生 目標 今 経営合理化 向 組 債務 返済
計 等 規定 経営計 書 別添 注
当社 株式会社整理回収機構 社 対 債務 係 返済条件 変更 い
又 株式会社産業再生機構法 成 法 第 号 第 条第 項 規定
支援決定 い 確認 資料 別添 注
注 ○○○○ 当該貸付債権 譲渡 金融機関 称 入
注 貸付債権 譲渡さ 事実 確認 資料 金融機関○○○○ 債
権譲渡通知書等 添付
注 申請者 全 金融機関 総借入金残高及び○○○○ 借入金残高 確認可能
残高証明書 財務諸表 借入証書等 添付
注 事業再生 目標 今 経営合理化 向 組 債務 返済計 等 規定 事業計
様式自 作成 添付
注 株式会社整理回収機構 社 対 債務 係 返済条件 変更 い 確
認 資料 ○○○○ 貸付債権 譲渡時 借入 係 約定書及び当該
借入 係 返済条件 変更 さ 株式会社整理回収機構 約定書 添付
株式会社産業再生機構法第 条第 項 規定 支援決定 い 確認
資料 当該支援決定 行 い 産業再生機構 申込者 対 発
出 通知 添付
留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市 長又 特別区長 認定 本認定 効期間 金融機関又 信用保証協会
