地方税法施行規則附則第７条第６項の規定に基づく証明申請書
申請 者 住 所
電 話
氏 名 印 住宅の所在地
上記住宅に係る耐震改修が完了した日
年 月 日 上記家屋において、地方税法施行令附則第１２条第２５項に規定する基準に適合する耐震改修が行われたこ とを証明願います。
地方税法施行規則附則第７条第６項の規定に基づく証明書
上記のとおり相違ないことを証明します。
平
日
成 年 月 証明 を 行 っ た 地 方
公 団体の長 共
印
証 明 を 行 っ た 建 築 士
、 指 定 確 認 検 査 機 関 又 は 登 録 住 宅
性 評価機関 能
氏 称 印 名又は名
住 所 一 級 建 築 士
、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 築士の別 建
登 号 番 録
登 を受けた都道府県名 録
（ 二 級 建 築
士 は木造建築士の場合） 又
指 定 確 認 検 査 機 関 又 は 登 録 住 宅 性 能 評
価 関の場合 機
指 定
・ 登 録
年 日及び指定・登録番号 月
指 定 を し た 者
（ 定確認検査機関の場合） 指
建 築
名 称
所 地 在
士 が 証 明 を 行 っ た 場 合 の 当 該 建 築 士 の 属 す る
建 士事務所 築
一 級 建 築 士 事 務
所 木の所務事士築建造は又所務事士築建級二別 、
登 年月日及び登録番号 録
指 定 確 認 検 査 機 関 が 証 明 を 行 っ た 場 合 の 調 査
氏 名 住 所 建 築 士
の 合 場
一 級 建 築 士
、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 築士の別 建
登 号 番 録
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名
（ 二 級 建
築 又は木造建築士の場合） 士
建 登 者番合場の格資定判合適準基号 築 録
を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準 適
合 定資格者 判
登 を受けた地方整備局等名 録
登 録 住 宅 性 能 評 価 機 関 が 証 明 を 行 っ た 場 合 の
氏 名 住 所 建 築 士
の 合 場
一 級 建 築 士
、 二 級 建 築 士 又 は 木
造 築士の別 建
登 号 番 録
登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名
（ 二 級 建
築 又は木造建築士の場合） 士
建 合 通知日付又は合格証書日付 格
調 査 を 行 っ た 建 築 士 又 は 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格
者 定合格者 検
築 基 準
適 判定資格者の場合 合
合 通知番号又は合格証書番号 格
（ 紙 日本工業規格 Ａ４） 用
