様 （ 第２号４条関係） 式 第
佐 プ込申加参業事ッシンータンイ市書 久
年 月 日
（ 込先）佐久市長 申
関機育教 名
者 名表代 ㊞
佐 久 市 イ ン タ ー ン シ ッ プ 事 業 実 施 要 綱 の 遵
守 と推薦し、実習生し生て申し込みますを学。す項について同意るのとともに、下記 事
実 専 希望学生学部・ 習 攻
（ リガナ） フ
氏 名
実 習 を
希 する事業所の業種 望
実 年 日 働実（日 月 年～ 日 月） 間期るす望希を 習
実 を希望する理由 習
実 習
に かる経費（概算） か
交 円 費 通
宿 円 費 泊
市 らの か
補 金希望 助
有 ・ 無
教 機関 育
推 理由 薦
実 における 習
単 認定の有無 位
有 ・ 無
教 機関 育
担 者 当
所 属
（ リガナ） フ
担 者氏名 当
TEL FAX E-mail
そ 他 の
