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地域 ふりがな 頭文字 整理
所属 1.牟礼中町会 2.牟礼上本町会 3.三鷹台団地 4.牟礼団地 5.牟礼地域 6.その他 7.帰宅困難 ※丸で囲んでください 住所
□東京都三鷹市牟礼 丁目 番 号 建物名
電話番号： （ ） -
被害 状況 全壊 半壊 家財散乱 浸水 断水 停電 ガス停止 電話不通 被害なし 帰宅困難 そのほか（ ）
ふりがな
氏 名 年齢 性別 携帯電話 身体の状況など 男・女
男・女 男・女 男・女
入所 退所 転記 / / /
安否の問合せの情報公開 許可・不可 避難場所 体育館・介護室・( )
※事務利用 ※事務利用
※太枠内を記入のこと
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