全文
様式第２号（第５条）
年 月 日
福 岡 県 知 事 殿
（人づくり・県民生活部生活安全課）
団体等の名称
代 表 者 氏 名 印
福岡県飲酒運転撲滅活動アドバイザー派遣申請書
下記のとおりアドバイザーを派遣していただきますようお願いします。 派遣希望期日 平成 年 月 日 曜日
派遣希望時間 (うち打合時間)
派遣場所の 住所・名称
〒
電話： （ ）
対 象 者 参加予定人員 人
派遣を依頼す る場合のテー マ・内容等
担当者の 氏名・連絡先
（ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏 名 住 所 〒
電 話 FAX
Eメール
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■使い方 以下の５つのパターンから、自施設で届け出る症例に適したものについて、電子届 出票作成の参考にしてください。
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・石川ＤＭＡＴ及び県内の医 療救護班の出動要請 ・国及び他の都道府県へのＤ ＭＡＴ及び医療救護班の派 遣要請
