眼 聴 器
肢 肢 体幹・脊柱 肢体 機能
※
※
※
※ 認定基準 い 裏面 参照 さい 添付 証明書類
該当 書類 数字 ○ 囲 さい
受 理 印
記 重症患者 認定 申請
成 日
申請者 住 所 〒
氏 印
函 館 市 長 様
受診者 柄
身体障害者手帳 写 そ 他
慢性呼吸器疾患
小児慢性特定疾病重症患者認定申請書
小児慢性特定疾病重症患者認定申請書
小児慢性特定疾病重症患者認定申請書
小児慢性特定疾病重症患者認定申請書
障
害
等
状
態
重症患者認定基準 該当 障害 長期 状態 該当する欄に○をつけてください
認 定 基 準 認 定 基 準
悪性新生物 慢性腎疾患
皮膚疾患 慢性心疾患 先天性代謝異常
受 診 者 氏 疾 病
小児慢性特定疾病医療意見書 障害 金証明書 写 神経・筋疾患
慢性消化器疾患
染色体又 遺伝子 変化 伴う症候群
対象基準
対象基準
慢性呼吸器疾患 気管 開管理又 挿管 行 い
皮膚疾患 知能指数20以 又 歳以 児童 い 寝 染色体又 遺伝子
変化 伴う症候群
記 項目 い 該当
先天代謝異常 知能指数20以 又 歳以 児童 い 寝 神経・筋疾患
発達・知能指数20以 又 歳以 児童 い 寝
慢性消化器疾患 気管 開管理又 挿管 行 い 慢性心疾患 人工呼吸管理又 酸素療法 行 い
両 肢 機能 著 い障害 両 肢 用 全 廃 両 肢 足関節以 両 肢 足関節以
肢
体幹・脊柱
歳以 児童 い 体幹 機能 い い程 又
立 い程 障害 歳以 児童
い 腰掛 正 あ 横 わ い い 又 臥
位又 位 自力 立 他人 柱 杖 そ 他 器物
介護又 補助 立 程 障害
該 当 項 目
悪性新生物 肢体 機能
身体 機能 障害又 長期 わ 安静 必要 病状 記 程 以 認 状態 あ 日常生活 用 弁 不能
程 一 肢及び一 肢 用 全 廃 四肢 機能 相当 程 障害 残
転移又 再発 あ 濃厚 治療 行 い 慢性腎疾患
血液透析又 腹膜透析 ＡＰ 持 携帯腹膜透析 含 行 い
小児慢性特定疾病重症患者認定基準
小児慢性特定疾病重症患者認定基準
小児慢性特定疾病重症患者認定基準
小児慢性特定疾病重症患者認定基準
両 肢 機能 著 い障害 両 肢 用 全 廃
両 肢 全 指 機能 著 い障害 両 肢 全 指 基 部 い い 両 肢 全 指 機能 全 廃
一 肢 機能 著 い障害 一 肢 腕 以 一 肢 用 全 廃
肢
べ 疾患 関 掲 症状 う 以 長期間 ６ 以
認 場合
対象部位 症 状 の 状 態
眼 眼 機能 著 い障害 両眼 視力 和 0.04以 聴 器
聴覚機能 著 い障害
両耳 聴力 ベ 100デシベ 以
基準 該当 い場合 あ 各疾患群 関 以 項目 該当 場合
