第 3 号様式 ( 第 3 条関係 )
上越市レインボーセンター使用料減免申請書
平成 年 月 日
（宛先） 上越市長
住所（所在地） 団
体 名 氏名（代表者氏名）
電話番号 （ ） 担当 次のとおり上越市レインボーセンターの使用料の減免を申請します。
減免理 由
利用期 間
平成 年 月 日 ( ) 午前・午後 時 分から
平成 年 月 日 ( ) 午前・午後 時 分まで
利用施 設
□ 多目的ホール □ 第一会議室 □ 第二会議室
□ 第三会議室 □ 和 室 ( 松 ) □ 和 室 ( 竹 ) □ 和 室 ( 梅 ) □ 茶 室 □ 調理実習室
減免内 容 定められた使用料 円
減免申請 額 円
※ここから下は記入しないでください。
上記の申請について、次のように決定してよいですか。
決定区 分 □ 減免する □ 減免しない
減免の 額 円 ( 減免率 ％ )
決 定 年 月 日 ・ ・ 決 定 番 号
保 存 期
間 長期 ・ 10 ・ 5 ・ 3 ・ 1
起 案 年 月
日 決裁
年 月 日
□公 開
✔部分公開
( 理由 : 条例第 6 条 2 号該当 )
□非 公 開
□時限非公
開
