様式第 １号 （第 ５条 関 係）
木質 バイ オマ ススト ー ブ設置 補助 金交 付申 請 書
年 月 日 （ 申請 先）
東御市 長
（申請 者） 住 所 〒 フ リ ガ ナ
氏 名 ○印 電 話 番号 （ ） －
東 御 市 木 質 バイ オ マ ス ス ト ーブ 設 置 補 助 金 交 付 要 綱第 ５ 条 の 規 定 に よ り 、次 の と お り 補助金 の交 付を 申請 し ます。
１ 対 象 設 備 の 種 類
□ ペレ ット スト ー ブ □ 薪ス トー ブ
２ 設 置 場 所 東御 市
３ 設 置 完 了 予 定 日 年 月 日
４ 対 象 設 備 の 暖 房 能 力 (熱出 力等)
５ 補助金交付申請額 円 ６ 設置に要する費用 円
（添付 書類 ）
(1) 設 置に 係る契 約 書の写 し
(2) 設 置に 係る費 用 の内訳 が分 かる 書類 (3) 設置 予定 箇所の 位 置図
