太枠 中 記入・押印 だ い。
印
つ 者 広域予防接種券 交付申請 します。
医)
．そ 他
※
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期 回目 期 回目 期 回目
期 回目
水痘 回目 回目
不活化ポリオ
※ ポ リ オ 接 種 注 意
期追加 期
期 回目 種混合
麻し ・風し
回目
期追加 種混合
回目 回目 回目
回目 種混合
回目
期
日本脳炎
回目 子宮頸 予防
ヒブ
小児用肺炎球菌 回目
Ｉ 番号医11桁)
広域予防接種券 交付内容 欄 記入し い だ い 定期予防接種
三 原 市 長 様
成 月 日
広域予防接種券交付申請書
Ｇ 分
接種予定 療機関
月 日 月 申出者 住 所
名 前
接種者 続柄
回目 回
期 別 等 電話番号
接 種 者
申請理由 子 も
名 前
生 月日
回目 追加
期
追加
．転 入
．紛 失
回目 追加
処理者 期 回目 期 回目 期 回目 期追加 期
回目
