提 出 書 類 及 び 注 意 事 項 等 一 覧
表
＜ 建 築 工 事 ＞
Ｈ２８．６
着 工 時 提 出 書 類
（１）請負代金内訳書
１） 監督職員の指示がある場合のみ提出すること。
（２）工程表 提出部数 ２部
１）表紙
①提出年月日は、契約書の着工の日とする。
②工事名・工事場所・工期等を契約書と一致させること。
③請負代金額は消費税込みの金額とする。
④受注者の印は、契約書と同じ印鑑を押印すること。 （以下の提出書類も同様とする。）
２）工程表
①表紙の着工・完成の工期を一致させること。
②内訳の工種の他に、資材準備・試験調整・清掃後片付け等の工種も記入する。
③様式第1号日程欄の日付は各月の日付を変更すること。
④着工提出時は様式第１号工程欄上段に記入し、下段は契約変更時に記入すること。
（3） 現場代理人等指定（変更）通知書 提出部数 ２ 部
１）提出年月日は、契約書の着工の日とする。 ２）工事名・工事場所は、契約書と一致させること。
３）委任除外事項の欄は、受注者の代表が現場代理人を兼ねる場合、若しくは、現場代 理人に請負代金額の変更等の契約約款に定められている全ての権限を委任する場 合には空欄とするが、それ以外の場合（委任を除外する事項がある場合）は以下 のとおり記載する。
『約款に基づく文書等の提出に関する権限』
４）主任技術者（監理技術者）及び専門技術者の資格要件を証明する書類（資格者証 の写し、経歴書監理技術者資格者証、監理技術者講習修了証）を添付する。 ５）現場代理人及び主任技術者（監理技術者）の雇用関係を証明する書類（保険証等
の写し）を添付する。
※『現場代理人とは、請負契約の的確な履行を確保するため、工事現場の取締まりのほか、 工事の施工及び契約関係事務に関する一切の事項を処理する者として工事現場に置か れる受注者の代理人であり、工事現場に常駐することとされている。』
に現場代理人の常駐義務緩和と兼務を認めるものとする。その際には、「現場代理人の 常駐義務緩和（常駐不要・兼務）承認申請書」を提出し、承認を受けるものとする。 ６）現場代理人の職務と権限について
①現場代理人の職務は、契約の履行に関し、工事現場に常駐し、その運営、取締まり を行うこと及び次に掲げる権限を除き約款に基づく受注者の一切の権限を行使す ることである。発注者は、次に掲げる権限に係ることを除き、現場代理人に対して 意思表示等を行えば良い事になる。
②請負代金額の変更、工期の変更、請負代金の請求及び受領
③約款第13条第1項に規定する発注者の現場代理人に関する措置請求の受理 ④約款第13条第3項に規定する発注者の現場代理人に関する措置請求に対する決
定及びその通知
⑤約款第13条第4項に規定する受注者の監督職員に関する措置請求の請求
⑥約款第13条第5項に規定する受注者の監督職員に関する措置請求に対する受 理
⑦契約の解除に係る権限
７）主任技術者又は監理技術者の配置について
①必ず現場に主任技術者を配置すること。また、4,000万円（建築一式工事の場合は 6,000万円）以上の下請契約をして工事を施工する場合は、現場に監理技術者を 配置すること。（建設業法第26条）
②請負金額が3,500万円以上（建築一式工事の場合は7,000万円以上）の場合は、 主任技術者（監理技術者）は現場ごとに専任で配置すること。（建設業法第26 条）
③主任技術者の資格要件
ア）高等学校卒5年以上の実務経験、大学卒若しくは高等専門学校卒3年以上の 実務経験を有するもので在学中に国土交通省令で定める学科を修めた者。
イ）建設業に係わる建設工事に関し10年以上の実務経験を有する者。
ウ）国土交通大臣が前記ｱ)､ｲ)同等以上の知識及び技術又は技能を有すると認める 者。
④監理技術者の資格要件
ア）昭和63年6月6日建設省告示第1317号（平成14年3月29日国土交通省 第26号）に定められた資格 一級施工管理技士及び技術士に合格した者。
ウ）国土交通大臣が前記①②と同等以上の知識及び技術又は技能を有すると認め る者。
８）現場代理人及び主任技術者（監理技術者）の雇用関係について
現場代理人及び主任技術者（監理技術者）は、元請の建設業者と直接的かつ恒常 的な雇用関係にあること。恒常的雇用関係を認定する要件については、入札の申し 込みがあった日（競争入札に付す場合で入札の申し込みを伴わないものについては 入札又は開札執行日、随意契約による場合は見積書の提出日）以前に３ヶ月以上の 雇用関係があること。（予定価格が2,500万未満（建築一式工事は予定価格が
5,000万未満）は対象外）
（4） 経 歴 書 （ 現 場 代 理 人 指 定 通 知 書 の 添 付 書 類 ） 提出部数 ２部
１）主任技術者(監理技術者)及び専門技術者の資格要件の証明に必要な場合、又は監督 職員の指示がある場合に提出すること。
２）主任技術者（監理技術者）、専門技術者それぞれについて提出する。 ３）提出年月日は、契約書の着工の日とする。
（５）下請（計画・変更・結果）報告書 提出部数 １ 部
１）提出年月日は、契約書の着工の日とする。
２）工事名、工期、請負代金額は契約書と一致させること。
３）建設業の許可番号は、許可者から記入すること。（許可の有効期間は５年です。） ４）「下請業者が暴力団関係業者でないことの確認」は、下請業者に確認を行ったうえ
で「○」を記入すること。
５）下請業者一覧表は、山形市のホームページからエクセルシートがダウンロードで きる。
６）下請業者に変更、追加等があった場合は、速やかに下請変更報告書を提出すること。
（６）工事実績情報システム（CORINS）の登録について 提出部数 １
部
１）以下の場合、CORINS（工事実績情報サービス）の登録が必要となるため、監督員 より内容について確認を受けた後に登録し、登録完了後、登録機関より発行される
【登録内容確認書】を提出すること。 ①契約金額 500万円未満：登録不要
③契約金額2,500万円以上：登録必要（受注・変更・竣工登録）
２）登録は契約・変更後に土・日・祝日を除く10日以内に行うものとする。
（７）設計図電子データ交付申請書 提出部数 1 部
１）資料等作成のため図面データが必要な場合は、必要事項を記入し提出すること。
着 工
前
工 事
打
合
※工事契約後、現場に入る前に工事関係者（依頼課、施設管理者、受注者、建築課等）にて全
体工事打合を行い、仮設計画や安全管理、実施工程について確認を行う。打合せ時に用意 する書類は以下のとおりとし、部数は監督職員に確認する。なお、書類作成のための調査
は事前に行ってください。 ・実施工程表
・現場作業要領書（作業時間、休日等） ・仮設の図面・計画書
・緊急時連絡表 ・工事安全計画書
・その他監督職員が指示するもの
施
工
中
提
出
書
類
※着工に先立ち、下記の総合仮設と工種別施工計画書を作成・提出し、監督職員の承諾をう ける。ただし、土工事、鉄筋工事、型枠工事、コンクリート工事、木工事、屋根工事（適用基 準が公共建築木造工事標準仕様書の工事）、左官工事の７工種については、以下の要件を 全て満たす工事は施工計画書の承諾を省略することができる。
・公共建築工事標準仕様書または公共建築木造工事標準仕様書に基づいて現場施工が行 える工事
・提出省略の理由、工種を記載した総合施工計画書が、監督職員の承諾を得られた工事 ・監督職員が提出省略を認める工事（会計検査等の対象外、かつ、議会案件でない工事）
（
1
）
総
合施工
計画
書
１）総合施工計画書の主な記載内容は下記による。なお、監督職員の現場立会い検査等 の工種、工程を工程計画または品質管理計画に記載すること。
①工事概要
②現場管理計画（組織図、対策内容等）
③安全衛生管理計画（組織図、対策内容等）
⑤工程計画（マスター工程表）
⑥有資格者が必要な工事一覧
⑦提出書類計画（提出書類一覧）
⑧品質管理計画（品質確保、各種検査予定、写真管理等）
⑨緊急時の連絡体制
⑩その他監督職員が指示するもの
（２）
仮
設 工 事
１）現場事務所・仮囲い・仮設トイレ等の配置図面。
２）児童生徒・歩行者・近隣住人等の第３者に対する安全対策の計画書。 ３）工事看板・完成予想図（パース）パネルの仕様は、別添による
。
（３）土 工 事
１）残土処分が場外の場合、捨て場までの運搬経路（地図）を添付すること。 ２）場外処分場が適切な場所であるか確認できる書類を添付すること。
（許可証の写し等）
（４）
コンクリート
工事
１）コンクリート配合報告書を提出すること。
①ＪＩＳ規格表示許可書の写し、プラントから工事現場までの地図（所要時間を明 記）、前年度の納入実績等を添付すること。
２）コンクリート打設毎に打設計画書を提出する。
３）流動化剤・高性能ＡＥ減水剤等を使用する場合は、カタログ及び試験成績表を配 合報告書に添付し、監督職員の承諾を受けること。
４）コンクリートの納入業者の選定にあたっては、プラントの能力・地理的条件等を 考慮し、監督職員の承諾を受けること。
５）打設後４週以降の圧縮強度試験は、工業試験場または中央生コンクリート組合の
プラントにて行うこと。
コンクリート打
設にあたっての注意１：コンクリートの試験練りは、監督職員の指示による。
２：コンクリート打設時の試験（スランプ・空気量・コンクリート温度・塩化物量等）は、 打設毎に行うこと。但し、軽微なコンクリート等は監督職員の指示による。 ３：供試体の個数・採取方法・養生は、公共建築工事標準仕様書によること。但し、 軽微なコンクリート等は監督職員の指示による。
４：生コンクリートとモルタルの合積みは行わないこと。
５：ポンプ車使用時において、配管通し用のモルタル（セメント）は、躯体に打
６：２社以上のプラントから納入する場合は、同じメーカーの同じセメントを使用 すること。また、打設にあたっては、同一工区への打ち込みはさけること。
（５）
型
枠
工 事
１）剥離剤のカタログを添付すること。尚、使用にあたってはコンクリート面に悪
影響を及ぼさないものとし、極力普通型枠以下のものに使用すること。
型枠の施工にあたっての注意
１：型枠の組立において、セパレータは躯体寸法よりも５㎜程度（発泡樹脂板等の 打ち込みの場合は１０㎜程度）長いものを使用するなど、コンクリートの出来 形寸法が設計寸法に満たなくなることがないようにすること。
２：カラー鉄板等をセパレータとして使用しないこと。
３：ラス型枠の使用は、ラップルコンクリートのみとし、躯体検査等が可能なもの
を使用すること。
４：柱型枠建て込み前に柱脚部の清掃又は水洗い等を行うこと。 ５：型枠の取り外しは、公共建築工事標準仕様書による。
（６）
鉄
筋
工 事
１）使用材料のカタログ及び試験成績表を添付すること。
２）ガス圧接工事がある場合は、技能資格証の写しを添付すること。
鉄筋工事の試験について
１：ＪＩＳ規格品は、原則として、材料試験を行わない。
２：ガス圧接における供試体の個数・採取方法は、公共建築工事標準仕様書による。 鉄筋の組立について
１：床版のスペーサーは、原則として、鋼製とする。
２：床版の断熱材打ち込み部は、めり込み防止用のスペーサーを使用すること。 ３：モルタル製のスペーサーは、使用しないこと。
４：ドーナッツスペーサーは、原則縦使いのこと。
（７）
鉄
骨
工 事
１）使用材料のカタログ及び試験成績表を添付すること。 ２）鉄骨加工工場の認定書の写しを添付すること。 ３）鉄骨製作管理技術者登録証の写しを添付すること。 ４）溶接工の技能資格証の写しを添付すること。
鉄骨及び高力ボルトの試験について
２：特殊高力ボルト（トルシア形）は、現場搬入時に導入張力確認試験を行うこと。 ３：ＪＩＳ形高力ボルトは、トルク係数値確認試験を行うこと。
４：超音波探傷試験は特記による。
※２及び３は監督職員の指示による。
（
８
）
木
工 事
１）木割書を提出すること。 提出部数 １部
２）木材の含水率は特記が無ければ下記の値とする。
①構造材：２０％
②下地材：１５％
③造作材：１５％
木材の材料検査について
１：材料検査は、加工前の木材を製材所または加工場で行うこと。 ２：樹種・材種ごとに含水率の試験を行うこと。
（
９
）その他の工事
１）使用材料のカタログ及び試験成績表を添付すること。
２）特殊な工法・材料を使用する場合は、施工計画書及び施工要領書を提出し、監督職 員の承諾を受けること。
（１
０
）試験成
績
書等
１）各試験成績書は、工事打合せ簿（様式外１）により提出すること。
①鉄筋・鉄骨等の鋼材検査証明書（ミルシート）
②鉄筋ガス圧接試験成績書
③コンクリート品質管理試験成績書
④コンクリート圧縮強度試験成績書
⑤室内環境測定結果表
⑥その他
（１１）
品質
証明
１）出荷証明書・納品書・品質証明書等は、工事打合せ簿（様式外１）により提出す ること。
（１２）施工
図
提出部数 ２部
１）設計図書に基づき、他工種との取り合い、使い易さ、見栄え等を十分打ち合わせ検
討し、速やかに作成すること。
３）原図（トレーシングペーパー以外でも可）での承諾願いの場合は、提出部数は1 部とする。
４）縮尺は詳細な検討ができるスケールとすること。（原図の縮小版の図面は不可）
（１３）施工
体制
台帳
の写し
提出部数１部
１）下請契約の締結時及び変更時は下請金額にかかわらず施工体制台帳を作成し、 写しを提出すること。
２）提出書類は以下のとおりとする。
①施工体制台帳（契約書面、資格者証、雇用関係の証明書の写しを添付）
②再下請負通知書（契約書面を添付）
３）下請業者が適用除外でないにもかかわらず社会保険等未加入建設業者であるこ とが判明した場合には、社会保険等への加入指導を行うこと。
（１４）その他
１）工事の施工に関する承諾・指示及び協議等は、工事打合せ簿（様式外1）により 行うこと。
２）工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況 提出部数 1 部
①工事評定において評価を希望する場合は提出すること。
②工事打合せ簿に表紙(別添)と説明資料(別添)を添付し提出すること。 ３）施工中及び下検査、完成検査の際に確認する主な書類を以下に示す。
なお、以下の書類は確認のみとなるので、提出は原則不要です。
1 社会保険等の加入記録
・元請及び下請業者が建設業退職金共済制度に加入している場合、証紙の受払簿、 下請業者からの証紙請求書及び領収書等の書類
・別の退職金制度に加入している場合、理由を書類に記載したもの
②施工の記録
・工事日報（KY・TBM活動等と共に記載でも可） ・作業員の休日の確保の記録（工事日報でも確認可能） ・下請施工分の完成検査の実施（工事日報への記載等） ・隣接工事との安全管理等の打合せ記録
（隣接工事とは同一の施工現場を有する別工事のこと）
③安全活動の記録
・店社パトロールの実施記録
・巡視、ＴＢＭ、ＫＹ活動
・過積載防止への取り組みの記録
・使用重機等の点検整備記録
・重機械操作で、誘導員配置や重機と人との行動範囲の分離
・山留め、仮締切等の設置後の点検及び管理
・足場や支保工の組立完了時や使用中の点検及び管理のチェックリスト
完 成 時 提 出 書 類
（１）請求書（山形市
様
式）
提出部数 １部１）受注者の住所・氏名・工事名・押印を契約書と一致させること。 ２）請求金額は誤りの無いようにし、金額の最初に￥を記入すること。 ３）請求年月日は記入しないこと。
４）前払金等を受領した場合は、請求書下欄に領収額及び領収年月日を記入すること。 ５）請負代金額の変更契約を結んだ場合は、変更金額を記入すること。
（２）完成通知書
（山形市
様
式）
提出部数３部
１）提出年月日・工事完成の年月日は、監督職員と協議すること。
２）工事名・工事場所・請負代金額・工期・押印を契約書と一致させること。
（３）工事
目
的
物
引渡
書
提出部数２部
１）提出年月日は、監督職員と協議すること。
２）工事名・工事場所・請負代金額・工期・押印を契約書と一致させること。 ３）工事完成年月日は、完成した年月日とする。
（４）完成写真
提出部数 ２部 １）工事完成の日は、完成した年月日とする。２）撮影年月日は、監督職員と協議すること。
３）着工前写真以外は工事用黒板を入れないこと。
５）付近見取り図及び配置図（Ａ４に縮小）を添付すること。 ６）表紙は厚紙の白紙とする。
７）裏表紙（厚紙の白紙）をつけること。
８）受注者名記入欄は、住所・氏名・押印を契約書と一致させること。
（５）工事写真
提出部数 １部１）写真の編集方法は、設計書の科目（土工や金属などの科目名称）ごとに区画し、細 目ごとに編集すること。
２）写真には日付表示をしないこと。
３）黒板の日付は○○年○○月までとし、監督職員立会い写真及び品質管理等におい て必要な工程写真は○○年○○月○○日で撮影すること。
４）黒板の略図右下には受注者名を入れること。 ５）表紙は厚紙の白紙とする。
６）裏表紙（厚紙の白紙）をつけること。
７）工事写真（表紙）の受注者名記入欄は、受注会社名の記入のみとし押印は行わな いこと。
写
真
の
撮
影
について注意
１：完成写真及び工事写真は、国土交通大臣官房官庁営繕部監修の「営繕工事写真撮影要領 （平成２４年版）・同解説/工事写真の撮り方 建築編」によること。特に、防水工事・
左官工事・塗装工事等の工事写真については、工程（例：塗装工事の場合の下塗り・ 中塗り・上塗り等）が分かるよう撮影すること。
２：写真の分類及び規格は、完成写真はカラーで外観２Ｌ版・内部Ｌ版とする。工事写真 はカラー・L版とする。なお、カラープリントでも可とする。
３：改修工事の写真撮影要領は、監督職員の指示による。
４：完成写真・工事写真を、デジタルカメラを使用した印刷物として提出する場合は、画像 の電子データ提出について監督職員と協議すること。
（６）試験成績表関係 ファイル綴じとする。(A4) 提出部数 1部
１）報告済みの各試験成績書等をファイル綴じし提出すること。
①鉄筋・鉄骨等のミルシート
②鉄筋ガス圧接引張り試験成績表(写真共) ③コンクリート試験練り成績表(写真共) ③コンクリート圧縮強度試験成績表(写真共) ④コンクリート塩化物量試験成績表
⑦その他監督職員の指示する試験成績表
（７）その他の書類（監督職員の指示による）ファイル綴じとする。(A4) 提出部数 1部
１）工事日報（監督職員から提出の指示が出された工事） ２）打合せ記録簿
３）その他必要な書類
各
検査
において
手
直
し指
摘
事項がある場合は、下記による
１：完成下検査手直し指摘事項報告書は、下検査終了後速やかに提出すること。 ２：完成検査手直し指摘事項報告書は、検査終了後速やかに提出すること。 ３：様式は建築課仕様とし、３部提出すること。（別添参照）
（８）下請（計画・変更・結果）報告書 提出部数 1部
１）提出年月日は、監督職員と協議すること。
２）工事名・請負代金額・押印を契約書と一致させること。 ３）建設業の許可番号は、許可者から記入すること。 ４）契約日と支払日を整合させること。
引 渡
し 時 提 出 書
類
等
（1） 引渡し目録 ファイル綴じ（Ａ４） 提出部数は監督職員が指示する
部数 1）鍵一式
①鍵には、室（場所）名及び鍵番号(通し番号)を記入したキープレートを付けること。
②平面図（Ａ４に縮小）に鍵番号（通し番号）を記入すること
③鍵の一覧表には、室（場所）名・鍵番号（通し番号・製造番号）及び本数を記入す ること。
２）備品等
① キーボッ ク ス ：建 築 工 事 ・ 設 備 工 事 を 合わせ た数よ り ３～５個程度多い
数が掛けられるようにすること。但し、本数が少ない場合は監督 職員の指示による。
②シャッター用フック：シャッターの数分 ③その他監督職員の指示するもの
部
１）電動シャッター、電動スクリーン、体育器具、オペレータ等の取扱説明書及び
カタログを添付すること。 ２）その他監督職員の指示するもの
（３）メンテナンス要領書 ファイル綴じ（Ａ４）提出部数
１部
1） アルミ製品、床の指定ワックス、プールの清掃方法等の説明書
2） その他監督職員の指示するもの
（４）保証書 ファイル綴じ（Ａ４）提出部数
１部
1） 保証開始年月日は、引渡し日とする。
2） 保証人は、受注者・施工者・メーカーの連名とする。
（５）施工図 （Ａ１又はＡ２） 提出部数
１部
1）製本して提出すること。
（６）完成図 監督職員の指示する部 数
1）原図と同サイズで製本して提出すること。縮小版の提出は監督職員の指示による。 ２）表紙に工事名・受注者名・工期を記入し、背表紙には工事名を記入すること。 （７）その他必要な書類 監督職員の指示する部 数
仮設工事資料
１）
工事看板仕
様
工事看板には次の事項を表示すること。 １：
２：工 期
３：発注者名 （山形市長と表示すること） ４：設計者名
５：監理者名 ６：受注者名
＊工事看板サイズは、各社の仕様とする。
パースパネルの仕様は次による。
１：サイズは、９００×１,８００又は、９００×１,２００程度とする。 ２：木枠、コンパネ（ｱ12）、トタン（ｱ0.4）張りとする。
３：工事名を書き込むこと。
１,８００（１,２００）
９００
９００
＊工事看板・完成予想図（パース）パネルは、工事着工に合わせ速やかに設置すること。 ＊ 設置にあたっては、風・雨・雪等により倒壊のないように設置すること。
３）現場に掲げる
標識
について
工事現場に掲げる標識は、その店舗及び建設工事の現場ごとに掲げる「建設業の許可票」 のほか、「労災保険関係成立表」、「施工体系図」等、関連法令規則等に則り工事現場に掲示 しなければなりません。
１ 建設業の許可票（元請、下請全ての業者） 掲示の根拠：建設業法 第４０条
掲示の根拠：建設業法施行規則 第２５条第１項、第２項 ２ 労災保険関係成立票
掲示の根拠：労働者災害補償保険法施行規則 第４９条
掲示の根拠：労働者保険の徴収等に関する法律施行規則 第７７条
○○○○○○○○○○○新築工事
３ 施工体系図
掲示の根拠：建設業法 第２４条の７第４項
掲示の根拠：公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律 第１５条第１ 項
４ 建設業退職金共済制度用適用事業主の現場標識
掲示の根拠：公共工事の入札及び契約の適正化を図るための措置に関する指針 第２ 入札及び契約の適正化を図るための措置５（３）のハ
掲示の根拠：公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律 第１７条 ５ 作業主任者
掲示の根拠：労働安全衛生規則 第１８条 ６ その他
建築基準法等の関連法廷規則等により必要な標識（建築基準法の確認表示版等）
工事出来高請求時提出書類
（１）工事出来形検査請求書 提出書類 ２部
１）提出年月日は、出来形完成の日とする。 ２）出来形完成年月日は、出来形完成の日とする。
（２）出来形完成写真 提出部数 ２部 1） 出来形完成の日は、出来形完成年月日とする。
3） 工事用黒板は、入れないこと。
4） 平面図（Ａ４に縮小）を添付し、撮影方向を記入する。
5） 付近見取り図（Ａ４に縮小）を添付すること。
6） 写真の分類及び規格は、カラー・外観キャビネ（４面）とする。内部はＬ版と し、撮影箇所は監督職員の指示による。
7） 表紙は厚紙の白紙とする。
8） 裏表紙（厚紙の白紙）をつけること。
（３）工事写真 提出部数 １部 １）完成時提出の工事写真と同様とする。
（４）出来形調書 提出部数
２部
１）監督職員の指示による。
（５）請求書（山形市様式） 提出部数 １部
１）請求金額は、工事出来形検査通知書の請求可能額内とする。
2） 請求年月日は、記入しないこと。
3）前払金等がある場合は、請求書下欄に請負代金額・前払金額・領収年月日を記入 すること。前払金のない場合でも、請求書下欄に請負代金額を記入すること。
中
間前
金
払
認定請求
時提出書類
※ 対象となる工事
・契約金額の（税込）の１０分の２以内の額（万円単位） ※ 請求の用件
・工事着手時の前金払を受けた後、「工期」「工程」「経費」の全てにおいて、 ２分の１を超えている場合に請求が可能。
（１）中間前金払認定請求書 提出書類 ２部
１）提出年月日は、記入しないこと。
（２）履行状況報告書 提出書類 ２部
１）提出年月日及び日付は、記入しないこと。 ２）実施工程表を添付すること。
※ マスター工程表（出来高曲線有）に、実施出来高曲線を朱書きで記入すること。
（３）請求書（山形市様式） 提出部数 １部
１）請求金額は、請求可能額内とする。 ２）請求年月日は、記入しないこと。
３）請求書下欄に請負代金額・前払金額・領収年月日を記入すること。
（４）中間前払金保証書 提出部数
１部
１）保証会社発行のもの
※
（３）中
間前
金
払
完成写
真
項
目
を
削
除。
今
後は建築
課
の各
担当
者が
撮
影
し
た写
真
を決
裁
文書に添付する
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者 氏 名 ㊞
下記の工事について、別紙のとおり提出いたします。
記
１、工 事 名
２、工 事 場 所
３、工 期 着 工 年 月 日
完 成 年 月 日
４、請 負 代 金 額 円
５、契約締結年月日 年 月 日
様式第1号
日 程 工 種
年 月
10 20 30
年 月
10 20 30
年 月
10 20 30
年 月
現場代理人等指定（変更）通知書
年 月 日
（あて先）山形市長
受注者
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者 氏 名 ◯ 工 事 名
工 事 場 所
現場代理人 専門技術者
氏 名
生年月日 年 月 日
氏 名
生年月日 年 月 日
主任技術者・監理技術者 氏 名
生年月日 年 月 日
資格名・合格番号 監理技術者資格者証 交 付 番 号
委 任 除 外 事 項 約款に基づく文書等の提出に関する権限
備考 １ 氏名には、フリガナを付すこと。
２ 主任技術者・監理技術者は，該当する方を○で囲むこと。
ある場合に、その内容を記載すること。
※
記載
例
歴 書
経
現 住 所 山形県山形市○○町○丁目○○－○○
氏 名 山 形 太 郎 フリガナ
生年 月 日 昭和○○年○○月○○日生（○○才）
学 歴 昭和○○年○月 ○○○○○○学校○○科卒業
経 歴 昭和○○年○月 ○○○○○○ 入社
昭和○○年○月～昭和○○年○月 ○ヶ月
○○○新築工事 ＲＣ○階 延○○㎡ 昭和○○年○月～昭和○○年○月 ○ヶ月
○○ 築工事増 ＳＲＣ○階 延○○㎡ 平成○○年○月～平成○○年○月 ○ヶ月
○○○新築工事 Ｓ○階 延○○㎡ 平成○○年○月～平成○○年○月 ○ヶ月
○○新築工事 ＳＲＣ○階 延○○㎡
合計 ○年 ○ヶ月
（経歴の工期合計を記入）
平成 年 月 日 ※ 着工の日とする
上記のとおり
相違
ありませ
ん
様式第１号
下請（
計画
・変更・
結果
）
報告
書
平成 年 月 日 （宛先）山形市長
住 所 受 注 者 名 代表者氏名
１
２ 工 期
３ 請負金額
建設工事請負契約約款第
８
条に基づき、下記のとおり
報告
します。
≪該当する番号又は項目に○印を付してください≫
１ 下請
計画
（契約時）、変更
報告
（変更時）
上記工事の施工にあた
っ
ては、その工事の一
部
を、
ア 他の建設業者に請け負
わ
せることなく、す
べ
て
当
社
で施工します。
イ
他の建設業者に請け負
わ
せます。（
別
添「下請業者一覧表」のとおり）
２ 下請
結果報告
（工事完成時）
上記工事の施工については、その工事の一
部
を、
ア 他の建設業者に請け負
わ
せることなく、す
べ
て
当
社
で施工しました。
様式第２号
下 請 業 者 一 覧 表
工 事 名 受注者名
工事内容 下請業者名
許可
の 有無
許可 番号
※１
許可
業種
社会保険関 係加入状況
※２
下 請 業 者 が
暴 力 団
関 係 業 者 で な い こ と の 確 認 有
無※
３
下請契約 締 結
年月日
下 請 契約書 の種類
※４
下請金額
(うち消費税
額)
建設業
退職金
共済証紙 交付枚数
下請工事 完了検査
年月日
(予定)
下請代金
支払条件
(年月日)
支払代金の 現金・手形
の 割 合 手形決済 期間 健
康
保 険
厚 生
年 金
雇 用 保
険 現金 手形
円 枚 % %
下請契約合計額 （うち消費税額）※
５
※１ 建設業の許可を受けていない業者である場合は、「許可番号」は斜線とすること。
※２ 各項目について、下請業者から保険担当部局の領収書又は配置技術者の保険証により確認のうえ、次のいずれかを記載すること。 加入している場合･･･「加入」、 未加入の場合･･･「未加入」、 従業者規模等により保険適用が除外されている場合･･･「適用除外」
※３ 「下請業者が暴力団関係業者でないことの確認の有無」の欄には、下請業者が暴力団関係業者でないことを確認のうえ「○」を記入すること。
※４ 次のとおり契約書の種類に応じてイ、ロ、ハ、ニのいずれかを記載すること
イ･･･建設工事標準下請契約約款 ロ･･･工事下請基本契約書と注文書等 ハ･･･個別工事下請契約約款と注文書等 ニ･･･その他
※５下請契約合計欄には、下記の金額の合計額を記入すること。
様式外１（工事打合せ簿） 戻り
工 事
打
合 せ
簿
発 議 者 □ 発注者 □ 受注者 発議年月日 平成 年 月 日
発議事項 □指示 □協議 □通知 □承諾 □提出 □届出 □その他（ ）
工 事 名 （内容）
添付図 葉、 その他添付図
処 理 ・ 回 答
発 注 者
上記について □指示・□承諾・□協議・□通知・□受理 します。
□その他（ ）
平成 年 月 日
受 注 者
上記について □了解・□協議・□提出・□報告・□届出 します。
□その他（ ）
平成 年 月 日
総 括
様式第８号
完 成 通 知 書
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名 印
下記工事が完成したので通知します。 記
工 事 名
工 事 場 所
請 負 代 金 額 ￥
工 期 年 月 日年 月 日 工 事 完 成 の
年 月 日 年 月 日
検 査 年 月 日 ※ 年 月 日
検 査 員 ※ 職 氏名 印
摘 要
備考 １・本書は正副３通を提出し、検査完了後１通は受注者に交付すること。 ２・※印欄は、発注者において記入すること。
工 事
目
的
物
引
渡
書
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名 印
下記工事目的物を引き渡しします。
記
工 事 名 工 事 場 所 請 負 代 金 額 ￥
工 期 年 月 日から年 月 日まで
工 事 完 成 年 月 日 年 月 日
上記の工事目的物を引受けました。 年 月 日
山形市長 印
備考 本書は正副２通を提出し、引渡完了後１通は受注者に交付すること。
様式第１０号
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名 印
下記工事について検査されるよう請求します。 記
工 事 名
工 事 場 所
請 負 代 金 額 ￥
工 期 年 月 日から年 月 日まで
契 約 締結年 月 日 年 月 日
出来形完成年月日 年 月 日
中 間 前 金 払 認 定 請 求 書
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名 ㊞
下記の工事について、中間前金払に関する認定を請求します。 記
工 事 名
工 事 場 所
請 負 代 金 額 ￥
中間 前払金 額 ￥
工 期 年 月 日から 年 月 日まで
契約締結年月日 年 月 日
様式第２号
履 行 状 況 報 告 書
工 事 名
工 期 年 月 日から 年 月 日まで 受 注 者
日 付 年 月 日 実施工程（％）
（記 事 欄）
備考 １ 実施工程は、当該報告日までの出来高比率の累計を記入すること。
工事写真（表紙）
平成 年度
工事 工事写
真
一
部
完成
検査
、
出
来形検査
、
中
間検査
月 日 回 検査種別 検職・ 氏査名・印 員 職・総括氏監督員名・印 監 職・氏督 名・印員 現場代理人氏名・印
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
完
成
検
査
月 日 検職・氏名・印 査 員 職・氏名・印総括監督員 監 職・氏名・印督 員 現場代理人氏名・印
月 日
事務所名 建築課 受注者
注 １．工事写真は、本表紙様式により全工種を一括綴りとし、インデックス等により、検査毎に仕分け し、更に工種毎に細仕分けするものとする。
（出
来形
）完 成 写
真
1． 工 事 名
2． 工 事 場 所
3． 請 負 代 金 額 \
４．工 期 年 月 日 から
年 月 日 まで
（出来形）
５．工 事 完 成 の 日 年 月 日
６．撮影 年 月 日 年 月 日
７．受 注 者
８．検 査 員
年 月 日
検 査 完 了
職 氏 名 印
完成下
検査
手
直
し指
摘
事項
報告
書
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名 印
着工 年 月 日
完成 年 月 日
年 月 日
上記工事の完成下検査において、下記事項の手直しが指摘されましたので、期限まで完了 いたします。
記 別紙のとおり
手直し完了期限 年 月 日
年 月 日 ～ 年 月 日
総 括 監 督 員 職 氏 名 検
査 立 会
者
監 督 員 建 築 課 職 氏 名
受 注 者 現場代理人 氏 名
No.
工事番号
※
完成
検査手直
し指
摘
事項
報告
書
年 月 日
受注者 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名 印
工 事 名 工 事 場 所
工 期 着 工 年 月 日
完 成 年 月 日 工事完成の日 年 月 日
上記工事の完成検査において、下記事項の手直しが指摘されましたので、期限まで完了い たします。
記 手直し 事 項 別紙のとおり
手直し完了期限 年 月 日
検 査 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日
検 査 員 工事検査課
検 査 立 会
者
監 督 職 員 総 括 監 督 員 職 氏 名 監 督 員 職 氏 名
委 託 課 等 職 氏 名 受 注 者 氏 名
No.
設
計 図 電 子 デ ー タ
交 付 申 請 書
年 月 日
（あて
先
）
山形市長
受注者
住
所又は所在
地
工事に必要な設
計図電子データ
の交付を申請します。
記
１ 工 事 名
２ 工事場所
３ 工 期 着工
平
成 年 月 日
完成
平
成 年 月 日
４
図面番
号及び内
容
工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況
工 事 名 受注者名
項 目 評 価 内 容 備 考
□ 工事特性 □ 施工規模 工事全体を通して他
の類似工事に比べて 特異な技術力
□ 構造物固有 複雑な形状の構造物
既設構造物の補強、特殊な撤去工事
□ 技術固有 特殊な工法及び工法
新工法（機器類を含む）及び新材料の適用
制約の厳しい工事用道路・作業スペース等 気象現象の影響
地滑り、急流河川、潮流等、動植物等
□ 周辺環境等社会条件 埋設物等の地中内の作業障害物
鉄道・供用中の道路・建築物等の近接施工 騒音・振動・水質汚濁等環境対策
作業スペース制約・現道上の交通規制 廃棄物処理
□ 現場での対応 災害等での臨機の処置
災害状況（条件）の変化への対応
□ その他
□ 創意工夫 □ 準備・後片付け 「工事特性」で評価す
るほどでない工夫 □ 施工関係 施工に伴う機械、器具、工具、装置類二次製品、代替製品の利用 施工方法の工夫
施工環境の改善 仮設計画の工夫
施工管理、品質管理の工夫
□ 品質管理
□ 安全衛生関係 安安全施設・全教育・仮講習設備の配会・パト慮ロールの工夫 作業環境の改善
交通事故防止の工夫
□ 施工管理関係
□ その他
□ 社会性等 □ 地域への貢献等 地域の自然環境保全、動植物の保護 現場環境の地域への調和
地域住民とのコミュニケーション ボランティア等の実施
地域社会や住民に対 する貢献
１．該当する項目の□にレマーク記入。
２．具体的内容の説明として、写真・ポンチ絵等を説明資料に整理
工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況（
説明資
料）
工 事 名 ／
項 目 評 価 内 容
提 案 内 容
（説 明）
（添付図）
