様式第３号（第３条関係）
留守家庭児童会利用資格証明書
申 請 児 童 名 学校名・学年 小学校 年
１ 外勤の場合
勤 務 先 名 電 話 （ ）
−
所 在 地
外 勤 す る
保 護 者 名 児童との続柄
就 職 年 度 年 月 日 職 種
雇 用 の 形 態 １ 常勤 ２ 非常勤 ３ アルバイト ４ パート ５ その他（ ）
勤 務 日 数 週 日 勤 務 時 間 時 分から 時 分まで 時間 分
通 勤 時 間 片道 分 通 勤 手 段 １ 電車 ２ バス ３ 自転車 ４ その他（ ） 上記のとおり勤務している（勤務予定である）ことを証明します。
平成 年 月 日 勤務先住所
勤 務 先 名
代 表 者 名 印 ※ 社印等の押印をお願いします。
〔問合せ：池田市役所 子育て支援課 電話０７２−７５４−６２５２（直通）〕 ２ 自営の場合
店 舗 名 電 話 （ ）
−
店 舗 所 在 地 １ 自宅 ２ その他（ ）
業 種 雇用人員 男 人、女 人、計 人
従 事 者 氏 名
従 事 日 数 週 日 週 日 週 日
従 事 時 間 時 分から 時 分まで 時間 分 時 分から 時 分まで 時間 分 時 分から 時 分まで 時間 分
上記のとおり申請します。 平成 年 月 日
３ 病気・出産・看護の場合
疾病(出産)家族名 児童との続柄
病 名
看 護 を 必 要 と す る 理 由
期 間
医師の証明欄
平成 年 月 日
印
４ 内職の場合
受 注 者 名 児童との続柄
内 職 の 内 容 発注先の証明欄
平成 年 月 日
印
従 事 日 数 従 事 時 間
上記のとおり申請します。 平成 年 月 日
従事者名 印
５ その他 (理由)
上記のとおり申請します。 平成 年 月 日
保護者名 印 ※ 求職中の場合は、放課後に求職活動が必要な理由も記入してください。
