地域密着型サービス事業所の指定申請の手引き
成
月
1
目次
指定申請 つい
＜参考１＞ 指定申請 開設ま の流 ＜参考 ＞ 新規申請 係 書類等 ＜参考 ＞ 指定 係 &A
＜参考 ＞ 地域密着型サービス事業者の指定等 関す 書類の提出期限 つい ＜参考 ＞ 変更届け添付書類一覧
＜参考 ＞ 加算添付書類一覧 8
指定申請
つい
(１ 指定スケ ュール
原則 し 月１日 月１日 １ 月１日 月１日 回 指定し います
申請受付期間 現地調査 指定部会 指定日
月１日～ 月 日 月 旬 月中旬 月１日
７月１日～７月 日 ８月 旬 ８月中旬 月１日
１ 月１日～１ 月 日 １１月 旬 １１月中旬 １ 月１日
１月１日～１月 日 月 旬 月中旬 月１日
( 申請 指定ま の流
申請準備
指定申請書や添付書類 サービスの種類 異 ます 申請書様式 府中市のＨ
ウンロードす こ が きます 注意点等 つい ＜参考 ＞を参照し く さい
Ｕ Ｌ：
申請
申請の受付 府中市役所西庁舎１階高齢者支援課給付指 係 行います 必 来庁し
申し込 く さい 来庁の際 事前 電 予約を 願いします
受理
指定を受け あ っ 申請受付期間内 指定申請書類が受理さ け ませ
記入漏 や書類の不備 があっ 場合 受理 きませ ま 申請が受付期間終了間際
っ しまう 記入漏 や書類の不備 よっ 受付期間内 受理 き いこ もあ ます
の 余裕をもっ 申請し く さい
指定申請書を受理し 際 受理証 を交付します 受理証 老人福祉法 基 く事業開始
設置届 も 東京都へ提出し く さい
審査
申請内容が人員 設備及び運営基準等を満 し い 書面審査 現地調査を行います 併
せ 府中市高齢者保健福祉計画 介護保険事業計画推進協議会 地域密着型サービス指定関
係会 の中 指定 関す 意見聴取します
指定
原則 し 月１日 月１日 １ 月１日 月１日 回 付け 指定を行います 指定月の
しませ の 大 保管し く さい
告示
＜参考１＞
申請 開設ま の流
＜参考 ＞
指定申請 係 添付資料等 サービス別
１ 夜間対応型訪問介護
様式 備考 添付資料等 備考 (その他 新規指定申請書
公印 第１号様式 付表 指定 係 記載事項 付表１－１ 付表１－ 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者 定款、寄付行為等及びそ 事項証明書又は条例等
定款：目的 申請さ 事業が記載 さ 法 人 の行う 事業 し
位置付け い こ
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た 従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一
覧表
資格証写し 参考様式１
管理者 経歴
認知症介護実践者研修修了証写し 認知症対応型サ ビス事業管理者 研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所 平面図
面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合
参考様式
設備 備品等 係 一覧表 参考様式
オ ペ レ シ ョ ン セ ン タ サ ビ ス 概要 オペレ ションセンタ を 設置し い場合
随時訪問サ ビス 委 先 他 訪 問介護事業所 委 場合
参考様式
8 運営規程
利 用 者 ら 苦 情 を 処 理 た 講 措置 概要
参考様式７
当該申請 係 資産 状況
財産目録、法人収支計算書、賃借 対照表
地 域 密 着 型 介 護 サ ビ ス 費 請 求 関 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法 第 条 第 項 各 号 該 当 し いこ を誓約 書面
役員 氏名等
役員 私印 押さ てい
公印
参考様式 －１
認知症対応型通所介護
様式 備考 添付資料等 備考 (その他 新規指定申請書
公印 第１号様式
付表 指定 係 記載事項 付表 －１ － － 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者の定款 寄付行為等及び その 登記事項証明書又 条例等
定款：目的 申請さ 事業が記載 さ 法 人 の行う 事業 し
位置付け い こ
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た
従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧表
資格証写し 参考様式１
管理者の経歴
東京都認知症介護実践者研修修了 証写し
東京都認知症対応型サ ビス事業 管理者研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所の 面図
面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合
参考様式
設備 備品等 係 一覧表 参考様式 運営規程
利 用 者 の 苦 情 を 処 理 す 講 措置の概要
参考様式７
8 サービス提供実施単位一覧表 参考様式８
当該申請 係 資産の状況
財産目録、法人収支計算書、賃借 対照表
協 力 医 療 機 関 ( 協 力 歯 科 医 療 機 関 の契約の内容
地域密着型介護サービス費の請求 関す 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法第７８条の 第 項各号又 第１１ 条 の １ １ 第 項 各 号 該 当 し い こ を誓約す 書面
役員の氏 等
役員 私印 押さ てい
公印
予防 し 参考様式 －１ 予防あ 参考様式 －
他 日常生活費 内訳 載した
小規模多機能型居宅介護
様式 備考 添付資料等 備考 (その他 新規指定申請書
公印 第１号様式 付表 指定 係 記載事項 付表 －１ － 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者の定款 寄付行為等及び その 登記事項証明書又 条例等
定款：目的 申請さ 事業が記載 さ 法 人 の行う 事業 し
位置付け い こ
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た
従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧表
資格証写し 参考様式１
管理者の経歴
認知症介護実践者研修修了証写し 認知症対応型サ ビス事業管理者 研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所の 面図
面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合
参考様式
設備 備品等 係 一覧表 参考様式 運営規程
利 用 者 の 苦 情 を 処 理 す 講 措置の概要
参考様式７
8 当該申請 係 資産の状況
財産目録、法人収支計算書、賃借 対照表
協 力 医 療 機 関 ( 協 力 歯 科 医 療 機 関 の契約の内容
契約書 写し
介護 老人 福祉 施 設 介 護老 人保 健施 設 病 院 等 の 連 携 体 制 及 び 支 援 体 制の概要
地域密着型介護サービス費の請求 関す 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法第７８条の 第 項各号又 第１１ 条 の １ １ 第 項 各 号 該 当 し い こ を誓約す 書面
役員の氏 等
役員 私印 押さ てい
公印
予防 し 参考様式 －１ 予防あ 参考様式 －
介護支援専門員の氏 等
資格証 写し
認知症介護実践者研修修了証写し
参考様式１
運営協議会の構成員 参考様式１１
他 代表者資格
認知症対応型サ ビス事業開設者 研修修了証 写し( しくはそ 他 研修修了証写し)
他 その他の日常生活費 内訳 載した
8 認知症対応型共同生活介護
様式 備考 添付資料等 備考 (その他 新規指定申請書
公印 第１号様式 付表 指定 係 記載事項 付表 別添 指定申請 係 添付書類一覧 別添
申請者の定款 寄付行為等及び その 登記事項証明書又 条例等
定款：目的 申請さ 事業が記載 さ 法 人 の行う 事業 し
位置付け い こ
：現在事項全部証明書 たは履 歴事項全部証明書 3 月以内
行さ た
従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧表
資格証写し 参考様式１
管理者の経歴
東京都認知症介護実践者研修修了 証写し
東京都認知症対応型サ ビス事業 管理者研修証写し
そ 他資格証写し
参考様式
事業所の 面図
面積 わ
事業所内 写真 他市所在 場合
参考様式
設備 備品等 係 一覧表 参考様式 運営規程
利 用 者 の 苦 情 を 処 理 す 講 措置の概要
参考様式７
8 当該申請 係 資産の状況
財産目録、法人収支計算書、賃借 対照表
協 力 医 療 機 関 ( 協 力 歯 科 医 療 機 関 の契約の内容
契約書写し
介護 老人 福祉 施 設 介 護老 人保 健施 設 病 院 等 の 連 携 体 制 及 び 支 援 体 制の概要
地域密着型介護サービス費の請求 関す 事項
介護給付費算定 係 体制等 関 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況 一覧表 地域密着型サ ビス 地域 密着型介護予防サ ビス
加算添付資料＜参考 ＞参照
公印
別紙 － 別紙 －
法第７８条の 第 項各号又 第１１ 条 の １ １ 第 項 各 号 該 当 し い こ を誓約す 書面
役員の氏 等
役員 私印 押さ てい
公印
予防 し 参考様式 －１ 予防あ 参考様式 －
介護支援専門員の氏 等
資格証 写し
東京都認知症介護実践者研修修了 証 写し
(介護支援専門員 資格 い計画 作成担当者 場合は、実践者研修修 了証 写し )
参考様式１
運営協議会の構成員 参考様式１１
他 代表者資格
認知症対応型サ ビス事業開設者 研修修了証 写し( しくはそ 他 研修修了証写し)
他 その他の日常生活費 内訳 載した
＜参考 ＞
指定
係
&A
１： 地域密着型サービスの指定事業者 必要 要件を教え く さい
Ａ１： 地域密着型サービスの指定事業者 以 の条件をす 満 し い け
ませ 介護保険法第７８条の
(１法人 あ こ
( 指 定 の 時 点 厚 生 労 働 省 定 人 員 設 備 及 び 運 営 基 準 を 満 し い こ が
申請の時点 確実 見込ま こ
( 厚生労働省 定 運営の基準 従っ 適 事業の運営が き こ
( 介護保険法第７８条の 第 項第 号 第 号の 格条項 該当し い いこ
※ 格条項 つい 介護保険法のほ 厚生労働省 の &A 介護保険暷新情報
等を 確認く さい 介護保険暷新情報 厚生労働省通知 以 ペー
ウンロード きます
介護保険暷新情報 厚生労働省通知 東京都福祉保健局
L： _
： 厚生労働省 定 人員 設備及び運営基準 つい 教え く さい
Ａ ： 地域密着型サービスの指定事業者 厚生労働省 定 人員 設備 運営基準 従い
サービスを提供し け ませ その基準 指定地域密着型サービスの事業の人
員 設備及び運営 関す 基準 成１８ 月１ 日 厚生労働省 第 号 成１８
月 １日 厚生労働省 第８１号 す
： 指定申請書 こ 入手 きます
Ａ ： 申請書等 府中市の H 入手 きます 必要 書類を ウンロードし 作成し く さい
＜参考 ＞指定申請 係 添付書類等の中 参考様式 備考欄 記載さ い
もの つい 別途担当 問い合わせく さい
Ｕ Ｌ：
： 府中市以外の様式 も申請す こ きます
A ： 新規指定申請書 様式第１号 以外の書類 つい 他市の様式 も まいませ
し 記載内容 よっ 差し暶えを 願いす 場合もあ ます
： 複数の事業所を同一の場所 住所地 同時 開設す 場合 申請方法 注意す 点
あ ます
Ａ ： 事業の種類 そ 申請書類を作成し く さい し 登記簿謄本 つい
原本 一通の まいませ
： 介護予防サービスの指定を同時 申請す 場合 申請書類 そ 作成す 必要があ
Ａ ： 同一の事業所 一体的 運営す 介護予防サービス事業の申請を同時 す 場合 申
請書類及び添付書類 一部 まいませ
７： 法人設立手続き中 すが 申請 きます
Ａ７： 法人登記が完了し 時点 申請し く さい 定款及び登記簿の変更手続き中 あ
っ も 同様の取扱い ます 法人種類 よっ 定款及び登記簿の変更 時間が
場合があ ますの 注意く さい
８：定款及び登記簿の変更手続き中 すが 申請 きます
A８：定款及び登記簿の変更が完了し 時点 申請し く さい 法人種類 よっ 定款及び
登記簿の変更 時間が 場合があ ますの 注意く さい
： 添付書類 し 定款及び登記簿を提出す あ 注意点 あ ます
Ａ ： 定款の目的欄 当該事業 関す 記載が必要 す 定款及び登記簿 当該事業の記載
が い場合 書類を受理 きませ の 注意し く さい ま 登記簿 原本 発行
月以内のものを提出し く さい
記載例
認知症対応型通所介護事業を行う場合 → 介護保険法 基 く認知症対応型通所介護事業
１ ： 申請書 押印す 印 の印鑑 す
Ａ１ ： 印鑑登録さ い 法人の印鑑 す
１１： 事業所がま 工事中 すが 申請 きます
Ａ１１： 申請 きませ し 申請月の曒日ま 完成見込 があ もの 工事の進 捗
状況 よ 異 ますの 担当 相談し く さい
１ ： 備品がま 揃っ い いの すが 申請 きます
Ａ１ ： 申請 きませ し 申請月の曒日ま 納品見込 があ もの 納品日 よ
異 ますの 担当 相談し く さい
１ ： 申請書類の受理後 指定さ ま の間 申請内容 異 状況 っ の すが
うす いい す
Ａ１ ： 早急 高齢者支援課給付指 係 連絡く さい
１ ： 申請書が受理さ 確実 指定さ の し う
Ａ１ ： 窓口 形式審査を行い 必要書類が整っ い 受理証 を交付します し この受
理証の交付をもっ 指定 いうこ あ ませ その後 指定要件を満 し い を審
査し 府中市高齢者保健福祉計画 介護保険事業計画推進協議会 地域密着型サービス指
す
ま 審査の結果 申請書類の受理後 あっ も申請書類の記入内容の補 等を 願い
す こ があ ます 必要 補 が さ い場合や 指定要件を満 し い い場合
指定 き いこ もあ ます
１ ： 指定通知書 いつ頃も えます
Ａ１ ： 指定月の前月曒ま 指定通知書を事業所あ 事業所住所 普通郵便 郵送し
ます 指定通知書 再発行しませ の 紛失し いよう し く さい
１ ： 事業開始後 指定時の届出内容 変更が生 場合 うす いい す
Ａ１ ： 変更後１ 日以内 サービス毎 変更届 付表 添付書類 を提出し く さい
添付書類 つい ＜参考 ＞を 参照く さい
１７： 事業開始後 新 加算 介護報酬体制 の届出をす 場合 うす いい す
Ａ１７： 変更届出書 付表 介護給付費算定 係 体制状況等一覧表 介護給付 費 算
定 係 体制等 関す 進達書 その他添付書類 を提出し く さい その他添付資料
つい ＜参考 ＞を 参照く さい 提出締 加算算定月の前月１ 日 す １
日以降 提出し 場合 翌々月 の算定 ます
例 １ 月１ 日ま 提出 →１１月１日よ
１ 月１ 日 提出 →１ 月１日よ
１ ８ ： 新 規の 事 業 所 サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 の 届 出 を す 場 合 う す い い す
Ａ１８： サービス提供体制強化加算 前 度 月 月 の 均を用いますが 新規や再開
の事業所 実績が 月満 い事業所 つい の 届出日の属す 月の前 月
つい の 均を用います 月分の実績をも 届出し く さい 添付書類や
期限 つい １７及び＜参考 ＞を 参照く さい
例 月１日 算定す 場合
月１ 日ま 前 月 月～ 月 の 均値を用い 申請
１ ： 事業開始後 休 又 廃 をし い場合 うす いい す
Ａ１ ： サービス毎 休 届 又 廃 届 を１ 月前ま 提出し く さい 休 期間
中の事業所 指定更新の対象 指定の効力を失うこ ます
： 老人福祉法 基 く事業開始 設置届 いつ こ 提出す の す
Ａ ： 老人居宅生活支援事業開始届 老人デイサービスセンター等設置届 指定申請時
市が交付す 受理証 も 東京都へ提出し く さい
Ａ １： きませ 事業を実施 き 体制が整っ い うえ 指定申請を受け付け います
： 一度指定を受け いつま も事業を行うこ が きます
Ａ ： 毎 指定の更新を受け け 暼効期間の満了後 指定の効力を失います
： 生 活 保 護 の 方 介 護 サ ー ビ ス を 提 供 す 予 定 す が 手 続 き が 必 要 ま す
Ａ ： 生活保護受給者 対し 介護サービスを提供す 場合 生活保護法 よ 指定介護機
地域密着型サービス事業者の指定等
関す
書類の提出期限
つい
提出書類
提出期限
*
新規指定申請書
付表
指定申請 係 添付書類
変更届出書
付表
変更内容がわ もの
介護給付費算定 係 体制等 関す 進達書
介護給付費算定 係 加算体制等状況一覧
添付書類
廃 休 再開 廃 休 再開届出書
予定日の
か
前
指定更新申請書
付表(含別紙
指定申請 係 添付書類
注釈
詳細 別添の指定申請 係 添付書類一覧を 参照く さい 参考様式を希望の場合 担当ま 連絡く さい 添付書類 つい 一覧を 参照く さい
加算の種類 よっ 添付資料が異 ます 指定更新 新規申請 同様の書類を 用意く さい
不備等 よ 受理 き い場合が います 時間 余裕をもっ 提出く さい
加算の届出 適 支給限度額管理の 利用者や居宅介護支援事業者等 対す 周知期間を確保す 観点 提出期限 次の通 す
※ 成１８ 月 １日付 老計発第 号 老振発第 号 老老発第 8号よ １ 日ま 提出 ⇒ 翌月 の適用
１ 日以降 提出 ⇒ 翌々月 の適用
効期限の
か
前
日～ 日 日指定
日～ 日 ９ 日指定
日～ 日 日指定
日～ 日 日指定
変更日から
日以内
毎
日
*
新規申請変更
加 算 の 場 合
届出内容
指定更新
変更届け添付書類一覧
夜間対応型訪問介護
夜間対応型訪問介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表 １
定 款 ･ 寄 附 行 為 等 の 写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程
新 運 営 規 程
旧 運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書
役 員 の 氏
、
印
、
生
月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図
、
面 図
、
配 置 図
変 更 さ
部 分 の 写 真
設 備
備 品 等
係
一 覧 表
従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
管 理 者 の 経 歴 書
オ ペ レー
ター
の 経 歴 書
オ ペ レー
ター
の 資 格 証 明 書 の 写 し
訪 問 介 護 員 の 経 歴 書
訪 問 介 護 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
訪 問 介 護 員 の 研 修 修 了 書 の 写 し
面 接 相 談 員 の 経 歴 書
面 接 相 談 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 関 す 届 出 書
介 護 給 付 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式 ● ● ● ●
参考様式 ● ● ● ● ●
事業所の 称 所在地 ○ ○ ○ ○ ○
申請者 法人等 の 称 所在地 主 事務所 等
○ ○ ○ ○ ○
法人の合併等 よ 変更 つい 新規の指定 申請 場合があ ますの 事前 相談く さ い
法人代表者の氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○ 役員の氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○ 定款･寄附行為等
法人登記事項証明書
○ ○ ○ ○
事業所の建物構造 専用区画 移動経路等 ○ ○ ○ ○ ○
指定基準内の変更 限 ますの 注意し く さ い
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○
他の職務を兼務す 場合 その関係書類も必要 ます
オペレーター ○ ○ ○ ○ ○
面接相談員 ○ ○ ○ ○ ○
訪問介護員 ○ ○ ○ ○ ○ ○
地域密着介護サービス費の請求 関す 事項 ○ ○ ○ ○
＜
参
考
５
変更届け添付書類一覧
認知症対応型通所介護
認知症対応型通所介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表
定 款 ･ 寄 附 行 為 等 の 写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程
新 運 営 規 程
旧 運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書
役 員 の 氏
、
印
、
生
月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図
、
面 図
、
配 置 図
変 更 さ
部 分 の 写 真
設 備
備 品 等
係
一 覧 表
従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
管 理 者 の 経 歴 書
管 理 者 の 職 歴
関 す
証 明 書
管 理 者 の 研 修 修 了 書 の 写 し
生 活 相 談 員 の 経 歴 書
生 活 相 談 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
看 護 職 員 の 経 歴 書
看 護 職 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
機 能 訓 練 指
員 の 経 歴 書
機 能 訓 練 指
員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 関 す 届 出 書
介 護 給 付 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式 ● ● ● ●
参考様式 ● ● ● ● ● ● ● ●
事業所の 称 所在地 ○ ○ ○ ○ ○
申請者 法人等 の 称 所在地 主 事務所 等
○ ○ ○ ○ ○
法人の合併等 よ 変更 つい 新規の 指定申請 場合があ ますの 事前 相談く さい
法人代表者の氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○ 役員の氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○ 定款･寄附行為等
法人登記事項証明書
○ ○ ○ ○
事業所の建物構造 専用区画 移動経路等 ○ ○ ○ ○ ○
指定基準内の変更 限 ますの 注意し く さい
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○ ○ ○
他の職務を兼務す 場合 その関係書類も 必要 ます
生活相談員 ○ ○ ○ ○ ○
社会福祉士又 社会福祉主事の資格証明書の 写しが必要 ます
看護職員 ○ ○ ○ ○ ○
機能訓練指 員 ○ ○ ○ ○ ○
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職 員 柔道整復師又 あ 摩マッサー 指 師の 資格証明書の写しが必要 ます
定員 ○ ○
設備 改修が必要 場合 その関係書類も 必要 ます
変更届け添付書類一覧
小規模多機能型居宅介護
小規模多機能型居宅介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表
定 款 ･ 寄 附 行 為 等 の 写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程 新
運 営 規 程 旧
運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書 役 員 の 氏
、
印
、
生 月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図
、
面 図
、
配 置 図
変 更 さ 部 分 の 写 真
設 備 備 品 等 係 一 覧 表
従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
代 表 者 の 研 修 修 了 書 の 写 し
代 表 者 の 研 修 レ
ー
ト の 写 し
代 表 者 の 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 の 経 歴 書
管 理 者 の 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 の 研 修 修 了 書 の 写 し
介 護 支 援 専 門 員 の 経 歴 書
介 護 支 援 専 門 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
介 護 支 援 専 門 員 の 研 修 修 了 書 の 写 し
看 護 職 員 の 経 歴 書
看 護 職 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
協 力 医 療 機 関 の 契 約 書 の 写 し
連 携 施 設 の 契 約 書 の 写 し
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 関 す 届 出 書
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式 ● ● ● ●
参考様式 ● ● ● ● ● ●
事業所の 称 所在地 ○ ○ ○ ○ ○ 申請者 法人等 の 称 所在地 主 事務所
等
○ ○ ○ ○ ○
法人の合併等 よ 変更 つい 新規の指定申請 場合があ ますの 事前 相談く さい
法人代表者の氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 役員の氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○
定款･寄附行為等 法人登記事項証明書
○ ○ ○ ○
事業所の建物構造 専用区画 移動経路等 ○ ○ ○ ○ ○
指定基準内の変更 限 ますの 注意し く さい
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○ ○ ○
他の職務を兼務す 場合 その関 係書類も必要 ます
介護支援専門員 ○ ○ ○ ○ ○ ○
看護職員 ○ ○ ○ ○ ○
定員 ○ ○
設備 改修が必要 場合 その関 係書類も必要 ます
協力医療機関 病院 協力歯科医療機関 ○ ○ ○ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等
の連携 支援体制
変更届け添付書類一覧
認知症対応型共同生活介護
認知症対応型共同生活介護 変更内容
変 更 届 出 書
付 表
定 款 ･ 寄 附 行 為 等 の 写 し
法 人 登 記 事 項 証 明 書
運 営 規 程 新
運 営 規 程 旧
運 営 規 程 新 旧 対 照 表
誓 約 書 役 員 の 氏
、
印
、
生 月 日 及 び 住 所
事 業 所 付 近 見 取 図
、
面 図
、
配 置 図
変 更 さ 部 分 の 写 真
設 備 備 品 等 係 一 覧 表
従 業 者 の 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表
代 表 者 の 研 修 修 了 書 の 写 し
代 表 者 の 研 修 レ
ー
ト の 写 し
代 表 者 の 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 の 経 歴 書
管 理 者 の 職 歴 関 す 証 明 書
管 理 者 の 研 修 修 了 書 の 写 し
計 画 作 成 担 当 者 の 経 歴 書
計 画 作 成 担 当 者 の 資 格 証 明 書 の 写 し
計 画 作 成 担 当 者 の 研 修 修 了 書 の 写 し
介 護 支 援 専 門 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
看 護 職 員 の 経 歴 書
看 護 職 員 の 資 格 証 明 書 の 写 し
協 力 医 療 機 関 の 契 約 書 の 写 し
連 携 施 設 の 契 約 書 の 写 し
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 関 す 届 出 書
介 護 給 付 費 算 定 係 体 制 等 状 況 一 覧 表
重 要 事 項 説 明 書
注 意 事 項
指定様式あ ● ● ● ●
参考様式あ ● ● ● ● ● ●
事業所の 称 所在地 ○ ○ ○ ○ ○ 申請者 法人等 の 称 所在地 主 事務所
等
○ ○ ○ ○ ○
法人の合併等 よ 変更 つい 新規の指定申請 場合があ ますの 事前 相談く さい
法人代表者の氏 住所及び職 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 役員の氏 及び住所 ○ ○ ○ ○ ○
定款･寄附行為等 法人登記事項証明書
○ ○ ○ ○ 事業所の建物構造 専用区画
移動経路等
○ ○ ○ ○ ○
指定基準内の変更 限 ますの 注意し く さい
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者 ○ ○ ○ ○ ○ ○
他の職務を兼務す 場合 その 関係書類も必要 ます
計画作成担当者 介護支援専門員 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 計画作成担当者
介護支援専門員以外
○ ○ ○ ○ ○ ○
看護職員 ○ ○ ○ ○ ○
定員 ○ ○
設備 改修が必要 場合 その 関係書類も必要 ます
協力医療機関 病院 協力歯科医療機関 ○ ○ ○ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等
の連携 支援体制
○ ○ ○
介護給付費算定
係
提出書類
夜間対応型訪問介護
１ 介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙 -添付資料 記一覧表
加算の種類 添付書類
時間通報対応加算
オペレーターの資格証
勤務体制及び勤務形態一覧表(算定を開始す 月のもの
訪問介護事業所 の連携の概要を記し もの
サービス提供体制強化加算 ( 及び(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙 -8
割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容の全体像が分 書類 全体の研修計画書等
研修実施の の勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業の一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類
等
従業者 の個別研修計画 個別の研修計画内容を示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し
く さい
会議の開催 関す 書類
会議の内容の分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議の出席表 議事録等
会議の開催状況を示す資料 会議の議事録等
健康診断の実施(計画の分 書類 全従業者向けの健康診断実施の通知や 全従業者の健康診断実施結果(又 計画
一覧表等
＜
参
考
６
介護給付費算定
係
提出書類
認知症対応型通所介護
１ 介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙 -添付書類( 記一覧表の
加算の種類 添付書類
時間延長サービス体制 運営規定 時間手院長サービス つい 明記
入浴介助加算 浴室 面図
個別機能訓練体制加算 機能訓練指 員の資格証の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定を開始す 月のもの
若 性認知症利用者受入加算 し
栄養改善体制加算 管理栄養士の資格証の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定を開始す 月のもの
口腔機能向 体制加算 言語聴覚士 歯科衛生士又 看護職員の資格証の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定を開始す 月のもの
サービス提供体制強化加算( サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
介護福祉士の資格証の写し
サービス提供体制強化加算( サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
介護給付費算定
係
提出書類
小規模多機能型居宅介護
１ 介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙
-添付書類( 記一覧表の
加算の種類 添付書類
看護職員配置加算(
看護師の資格証の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定を開始す 月のもの
看護職員配置加算(
准看護師の資格証の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定を開始す 月のもの
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容の全体像が分 書類 全体の研修計画書等
研修実施の の勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業の一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類等
従業者 の個別研修計画 個別の研修計画内容を示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さ
い
会議の開催 関す 書類
会議の内容の分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議の出席表 議事録等
会議の開催状況を示す資料 会議の議事録等
介護福祉士の資格証の写し
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容の全体像が分 書類 全体の研修計画書等
研修実施の の勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業の一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類等
従業者 の個別研修計画 個別の研修計画内容を示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さ
い
会議の開催 関す 書類
会議の内容の分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議の出席表 議事録等
会議の開催状況を示す資料 会議の議事録等
勤務体制及び勤務形態一覧表( 月 月
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
研修計画 関す 書類
研修内容の全体像が分 書類 全体の研修計画書等
研修実施の の勤務体制が確保さ い こ が分 書類 事業の一環 し 実施す 研修 あ こ が分 書類等
従業者 の個別研修計画 個別の研修計画内容を示す書類 (従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さ
い
会議の開催 関す 書類
会議の内容の分 書類 会議次第等
サービス提供 係 従業者全員が参加す こ が分 資料 会議の出席表 議事録等
会議の開催状況を示す資料 会議の議事録等
介護給付費算定
係
提出書類
認知症対応型共同生活介護
１ 介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表(別紙 -添付書類( 記一覧表の
加算の種類 添付書類
夜間ケア加算 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(算定を開始す 月のもの 若 性認知症利用者受入加算
し
※届け出時の担当 変更 場合があ の 特 添付書類 必要あ ませ
看取 介護加算
し
※看取 介護加算 医療連携体制加算を算定し い い場合 算定す こ が きませ
※医療連携体制加算の添付書類 重度化し 場合 係 指針 の中 看取 関す 考え方が盛 込ま 確認す
こ が き 特 添付書類 必要あ ませ
医療連携体制加算
看護師の資格証の写し
訪問看護ステーション等 契約し い 場合 その契約書の写し
看護師の勤務体制表
時間連絡体制を確保し い こ が確認 き 書類
重度化し 場合の対応 係 指針
認知症専門ケア加算(
認知症介護実践リー ー研修ま 認知症介護指 者養成研修の修了証の写し
会議の開催 関す 書類
会議の内容の分 書類 会議次第等
会議の開催状況を示す資料 会議の議事録等
認知症専門ケア加算(
認知症介護実践リー ー研修の修了証の写し
認知症介護指 者研修修了証の写し
会議の開催 関す 書類
会議の内容の分 書類 会議次第等
会議の開催状況を示す資料 会議の議事録等
従業者 の個別研修計画(従業者数が多い場合 見本 し 数件抽出し 提出し く さい
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
介護福祉士の資格証の写し
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
勤務体制及び勤務形態一覧表 月～ 月
サービス提供体制強化加算(
サービス提供体制強化加算 関す 届出書(別紙
-割合がわ 計算書 参考様式あ
当該法人 け 在職証明書(在職期間及び職務内容がわ もの※新規の場合
(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用型 の欄 も記載し く さい
＜参考７＞
府中市地域密着型サービス事業者等
指定
係る基本方針
目的
基本方針
介護保険法
以
法
いう
第
条
第
項
規定
よる指定地域密着型サービス 事業者
指定及び法第
５条
第
項
規定
よる指定地域密着型介護予防 サービス事業者
指定
係 る法第
条
第
項第
条及び法第
５条
第
項第
号
同意
以
同意
いう
い
基本的
方針を定
介護保険
被保険者
以
被保険者
いう
滑
サービス利用
資する
を目的
する
サービス
種類
法第
条
第
項及び法第
条
第
項
規定
より
地域密着型サービス
及び地域密着型介護予防サービス
次
掲
るサービスをいう
(
)
夜間対応型訪問介護
(
)
認知症対応型通所介護
(
)
小規模多機能型居宅介護
(
)
認知症対応型共同生活介護
(
５
)
地域密着型特定施設入居者生活介護
(
６
)
地域密着型介護老人福祉施設
(
)
介護予防認知症対応型通所介護
(
)
介護予防小規模多機能型居宅介護
(
)
介護予防認知症対応型共同生活介護
利用
原則
(
)
法第
条
よび第
５条
規定
より
府中市
介護保険被
保険者
以
被保険者
いう
市
事業所
限り利用
る
する
し
市
認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同
生活介護
い
被保険者
日
ら
月以
経過し
いる
被
保険者
親等
親族
市
以
居住し
いる場合
限り
(
)
市外
被保険者
市
事業所を利用
い
する
し
(
)(
)
成
月
日付
し指定
よる事業所
利
用者
入居者
除く
利用
特例
(
)
市
被保険者
市外
事業所を利用
入居
する
る事由
ア
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護及び小規模多機能型居宅介護
介護予防含
次
要件を全
満
し
場合
する
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
当該事業所
被保険者
利用を認
当該事業所
ある区市町村
ら
指定
利用
同意
得られ
いる
イ
認知症対応型共同生活介護
介護予防含
以
グループホーム
い
う
次
要件を全
満
し
場合
する
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
市
グループホームやそ
他介護保険施設等
即時
入居する
い
(
ウ
)
関係者
高齢者支援課
地域包括支援センター
被保険者
介護支援
専門員等
協議
市外
グループホーム
入居
必要
判断され
いる
(
エ
)
当該グループホーム
被保険者
入居を認
当該グループホーム
ある区市町村
ら指定
同意を得られ
いる
ウ
具体的
利用方法
利用
入居
を希望する被保険者
そ
家族や介護支援専門員等
高齢
者支援課等
利用
入居
相談をし
当該課
そ
利用
入居
要件
あ
る
確認を行い
府中市地域密着型サービス事業者
し
指定し
後
当
該事業所
利用
入居
をする
る
し
当該事業所
指定
利
(
)
市外
被保険者
市
事業所を利用
(
入居
)
する
る事由
ア
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護及び小規模多機能型居宅介護
介護予防含
次
(
ア
)
及び
(
イ
)
該当する
若しく
(
ウ
)
該当する場合
する
し
夜間対応型訪問介護
い
国分寺市及び国立市
被保険者
除く
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
当該事業所
被保険者
利用を認
いる
(
ウ
)
そ
他市長
利用する
妥当
判断し
イ
認知症対応型共同生活介護
介護予防含
次
(
ア
)
～
(
ウ
)
全
該当する
若しく
(
エ
)
該当する場合
する
(
ア
)
緊急
や
を得
い状況
ある
(
イ
)
市外
グループホームやそ
他介護保険施設等
即時
入居する
い
(
ウ
)
当該事業所
被保険者
利用を認
いる
(
エ
)
そ
他市長
利用
(
入居
)
する
妥当
判断し
ウ
具体的
利用方法
利用
入居
を希望する市外
被保険者
そ
家族や介護支援専門員等
そ
被保険者
区市町村
相談し
当該区市町村
地域密着型サービス事
業者
し
指定し
後
当該事業所を利用する
る
し
当該事
業所
指定
利用
あ
市
認
被保険者
限り利用
る
し
そ
利用
入居
定員
割
する
５
適用
他区市町村被保険者対応フローチャート
(夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
注釈
１：他区市町村被保険者 原則 指定同意 の受け 入 す
指定同意：所在地の保険者の同意 他被保険者が利用す 場合 所在地の保険者の同意を得 うえ 他市保険者 地域密着型サービス事業者 し の指定を受け け い
：保険者 よっ 他市事業所の指定 利用 を 認 い 場合もあ ます 事業者や家族 ケア マ ネ等が当該保険者へ確認 相談し うえ 申込 を 受け く さ い
当該保険者が指定を 認 い 場合 利用す こ きませ
：当該保険者 地域密着型サービス 事業者 し 指定さ 後 利用す こ が きます 指定日以前 利用し 場合 そ の期間の介護給付が受け ませ
新規申請の様式及び添付資料 保険者 よっ 異
はい
いい
＊
はい
いいえ
＊
他区市町村被保険者対応フローチャート
(認知症対応型共同生活介護
注釈
１：他区市町村被保険者 原則 指定同意 の受け 入 す
指定同意：所在地の保険者の同意 他被保険者が利用す 場合 所在地の保険者の同意を得 うえ 他市保険者 地域密着型サービス事業者 し の指定を受け け い
：保険者 よっ 他市事業所の指定 利用 を 認 い 場合もあ ます 事業者や家族 ケア マ ネ等が当該保険者へ確認 相談し うえ 申込 を 受け く さ い
当該保険者が指定 利用 を 認 い 場合 入居す こ きませ
：当該保険者 地域密着型サービス 事業者 し 指定さ 後 入居す こ が きます 指定日以前 入居し 場合 そ の期間の介護給付が受け ませ
新規申請の様式及び添付資料 保険者 よっ 異
：転入前 の申込 可 し ます
：転入日＝入居日 ます
