様式第 号 申請 月日
成 月 日
農地法第 条第 項 規定
許可申請書
宇都宮市農業委員会会長 様
申請者 氏名 印
下記
農地を転用
い
農地法第 条第 項 規定
許可を申請 ま
フリ
タ 電
申 請 者
申請者 住所及び職業
住 所
職業
許可を け う 土地 所在等 市 名 土
地
コ
ー
利
用
状
況
10a 当 普通 収穫高
耕作者 氏名
区域 別
。 当 ○)
大字又 名 地 番
地 目 面 積
登記簿 現 況 ㎡ 未満
市街化区域 調整区域 他 区域
市街化区域 調整区域 他 区域
市街化区域 調整区域 他 区域
市街化区域 調整区域 他 区域
総 計
転用面積全体計 ㎡ 畑 ㎡ 総合計 ㎡
転用目的
土地コー 換地前…Ａ 換地後…B 通常空白 記載要領
氏名 法人 あ 表者 氏名 を自署 場合 押印を省略 ま
法人 あ 場合 氏名 欄 名称及び 表者 氏名を 住所 欄 主 務所 所在地を 職業 欄 業務
内容を 記載 く い
利用状況 欄 あ 毛作 一毛作 別 畑 あ 普通畑 果樹園 桑園 茶園 牧草畑 他 別を記
申請 月日
成 月 日
農地法第 条第 項 規定
許可申請書
宇都宮市農業委員会会長 様
申請者 氏名 印
下記
農地を転用
い
農地法第 条第 項 規定
許可を申請 ま
フリ
タ 電
申 請 者
申請者 住所及び職業
住 所
職業
許可を け う 土地 所在等 市 名 土
地
コ
ー
利
用
状
況
10a 当 普通 収穫高
耕作者 氏名
区域 別
。 当 ○)
大字又 名 地
番
地 目 面 積
登記簿 現 況 ㎡ 未満
市街化区域 調整区域
他 区域
市街化区域 調整区域
他 区域
市街化区域 調整区域
他 区域
市街化区域 調整区域
他 区域
総 計
転用面積全体計 ㎡ 畑 ㎡ 総合計 ㎡
転用目的
宇都宮市農業委員会指
第
号
申請
い
農地法第 条第 項 規定 基
次 条件を付
許可 ま
条件 申請書 記載 業計 従 業 用 供
許可 係 工 完了 ま 間 本件許可 日 月後及び 後 工 進捗状況を報告 許可
係 工 完了 遅滞 く 旨を報告
申請書 記載 工 完了 日 成 月 日 ま 農地 復元
成
月 日
処 分 権 者
注意 項
申請書 記載 業計 用途 施設 配置 着工及び完工 時期 被害防除措置等を含 従 業 用 供
い 農地法第 条第 項 規定 許可を 消 条件を変更 若 く 新 条件を付 又 工
他 行為 停止を命 若 く 相当 期限を定 原状回復等 措置を講 べ を命 あ ま
様式第 号 転用計
転用理 細 業 操業期間又 施設 利用期間
成 月 日 間
許可 日 間
転用 時期及び転用 目的 係 業又 施設 概要
工 計
第 期 成 月 日～ 成 月 日ま 合 計
名 称 棟数 建築面積 ㎡ 所要面積 ㎡ 棟数 建築面積 ㎡ 所要面積 ㎡ 土地造成
建築物
小 計
工作物
小 計
計
資金調達 い 計 転用 生 付近 土地 作物 家畜等
被害 防除施設 概要
他参考 べ 項 農業委員会 付 月日 農業振興 務所 付 月日 農政課 付 月日
