第 号様式 第 条関係
成 日
いわ 市長 様
所 氏 個人番号
電 番号
□前期高齢者 日生 □前期高齢者 日生
□一般 □一般
□退職本人 □退職被扶養者 □退職本人 □退職被扶養者
□入院 □外来 □入院 □外来
成 日 成 日
成 日 成 日
日間 日間
□受 □受
制 制
□受 い □受 い
□銀行 □信用組合 □支店 □支所
□信用金庫 □ □出張所
□ 普通 □ 当
ふ
□世 合算
□そ 他 □一定 上所得者 □ア □イ □ □支給
□多数 当分 □一般 □ウ □エ □無 □不支給
□長期疾病分 □ 所得 □ 所得 □ 療養を受
病院 薬局等
注意
□多数 当分 他 制 一部負 担金 全部又 一部
い 支給 受 う
□ あ 欄 当す 箇所 ✓印を く い 記載 当 裏面 注意事項を参照し く い
前 期 高 齢 者 振
込 金 融 機 関
口 番号 店番号
処
理
金 融 機 関
口 義 人
国 民 健 康 保 険 高 額 療 養 費 支 給 申 請 書
世 主 申 請 者
1 太枠 中 記入し く い
被 保 険 者 分
療養を受 期間
被保険者証 記号番号
島 ―
入院又 外来 別
病院等 支払 金額 療養を受 者 個人番号
療養を受 期間中 療養を受 者 氏
2 3
称
所在地
支 給 分
―
口 種 類
店番号及び口 番号
特例調整 国保世 全体
窓口 来 方 本人確認 口頭確認 □家 □前 □生 □本 □
所 1.運転免許証 】.印鑑登録手帳 1」.社員証
「.旅券 8.健康保険証 14.学生証 」.個人番号 ド 9.介護保険被保険者証 15.そ 他
氏 届出人 関係 4.障害者手帳 10.国民健康保険証
5.在留 ド 11. 期高齢者 療被保険者証 【.療養手帳 1「. 金手帳
従来 個人番号
注意事項
申請書 診療 作成し く い
診療を受 期間 診療を受 期間 う 一 期間 い 記入し く い
病院等 支払 金額 支払 金額 う いわゆ 保険診療分 入院時食事療養費 係 標準負担額を除く い 記入し 保険診療 い特別室料 歯科 認 い 差額等 い 除い く い し そ 額 明確 い 病院等 支払 全額 を記入し く い
他 制 一部負担金 全部又 一部 い 支給 受 場合 次 掲 制 う 当す 記号 そ 他 場合 具体的制 を記入し く い
ア 原子爆弾被爆者 対す 援護 関す 法 支給
イ 育成 療
ウ 予防接種法 支給
エ 更生 療
養育 療
薬品副作用被害救済 研究振興調査機構法 支給
沖縄 復 伴う厚生省関係法 適用 特別措置等 関す 政 第 条又 第 条 療 費 支給
ク 特定疾患治療研究事業
ケ 小児慢性特定疾患治療研究事業
コ 血液 金 支給
サ 毒 ス障害者救済対策事業
シ 児童福祉法 入所措置等 係 療 給付
ス 進行性筋萎縮症者療養等給付事業
セ そ 他
領収書を添付し く い
