第34 号様式の 10 の 13（第 26 条の 7 関係）
特例による一般廃棄物処理施設設置 届出書
年 月 日
い わ き 市 長 様
住 所
届出者 氏 名 （名称及び代表者氏名）
電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
届 出 の 内 容
□ 産業廃棄物処理施設の種類の変更
□ 産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種 類の変更
□ 一般廃棄物の処理の事業の廃止
産業廃棄物処理施設の設置の場所
産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 の 種 類
産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 に お い て 処 理 す る 産 業 廃 棄 物 の 種 類
届 出 年 月 日 年 月 日
変 更 （ 廃 止 ） 年 月 日 年 月 日
※ 事 務 処 理 欄
備考
１ ※欄は、記入しないこと。
２ 「産業廃棄物処理施設の種類」及び「産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種 類」の欄には、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第12 条の５の規定により交付された 許可証に記載されている種類を記載すること。
産 業廃 棄物 処理 施設 種類 等変 更
事 業 廃 止
