木造住宅耐震改修設計費補助金実績報告書

様式第８号 (第 条関係)

小千谷市木造 宅耐震改修設計費補助金実績報告書

年 日 小千谷市長 あ

申請者 〒 ― 所

ふ 氏名 印 電話： ― ―

年 日付 第 号 交付決定 あった小千谷市木 造 宅耐震改修設計費補助 金 係 耐震改修工事 完了した 関係書類を添え 報告 します

所在地 小千谷市

所 者

所

氏名

交付決定額

完了年 日 年 日

添付書類

補助対象工事後 耐震診断書 写し

工事監理者 補助対象工事中 容を確認した監理状況報告書 補助対象事業 係 耐震改修設計代金領収書 写し

ま 掲 ほ 市長 必要 認 書類

私 補助金を次 金融機関 口座振込す を申し出ます

金融機関名 銀行・信用組合・金庫・農協 本店・支店・支所

口座名義 口座番号 普通・当座 №

決裁

課 長 課長 補

係 長 係 _起案：

決裁：

公印使用