別記様式第１２号（要領第１１条関係）
軽微な変更届
年 月 日
（届出先）
宇都宮市長 殿
（届出者）
申請者の住所又は
主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称 印 申 請 者 の 氏 名
都市の低炭素化の促進に関する法律第55条第１項及び都市の低炭素化の促進に関する法律
施行規則第44条に規定する軽微な変更をしたので，認定（変更認定）通知書を添えて届け出
ます。
１ 低炭素建築物新築等計画
の認定（変更認定）番号
第 号
２
低炭素建築物新築等計画
の認定（変更認定）年月
日
年 月 日
３
認定に係る住宅の位置 宇都宮市
４
認定建築主の住所，氏名
（法人にあっては，主た
る事務所の所在地，名称
及び代表者の氏名）
住
所 電話 － －
氏 名
５
変更事項 変更項目 変更前 変更後
建築の着手の予定年月日
建築の完了の予定年月日
※ 受 付 欄
（注意）
