更新年日2012. 3
様 式 第 １ １ の ２ （ 第 ４ ３ 条 の ９ 関 係 ）
地 区 計 画 の 区 域 内 に お け る 行 為 の 届 出 書
平 成 年 月 日
（ 宛 先 ） 狭 山 市 長
届 出 者 住 所
氏 名 印
（
）
連 絡 者 住 所
氏 名
（
）
都 市 計 画 法 第 ５ ８ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更
建 築 物 の 建 築 又 は 工 作 物 の 建 設
建 築 物 等 の 用 途 の 変 更 に つ い て 、 下 記 に よ り 届 け 出 ま す 。 建 築 物 等 の 形 態 又 は 意 匠 の 変 更
木 竹 の 伐 採
記 １ ． 地 区 名
２ ． 行 為 の 場 所 狭 山 市
３ ． 行 為 の 着 手 予 定 日 平 成 年 月 日
４ ． 行 為 の 完 了 予 定 日 平 成 年 月 日
５ ． 設 計 又 は 施 行 方 法
( 1) 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 区 域 の 面 積
ｍ
2
（ イ ） 行 為 の 種 別 （ 建 築 物 の 建 築 ・ 工 作 物 の 建 設 ） （ 新 築 ・ 改 築 ・ 増 築 ・ 移 転 ）
届 出 の 部 分 届 出 以 外 の 部 分 合 計
（ⅰ） 敷 地 面 積
ｍ
2
（ⅱ） 建 築 又 は 築 造 面 積
ｍ
2
ｍ
2
ｍ
2
（ⅲ） 延 べ 面 積
ｍ
2
ｍ
2
ｍ
2
（ⅳ） 建 築 物 等 の 高 さ （ ⅴ ） 用 途 ( 2)
建 築 物 の 建 工 築 作 物 又 の は 建 設
（ ロ ）
設
計
の
概
要 地 盤 面 か ら ｍ （ ⅵ ） か き 又 は さ く の 構 造
（ イ ） 変 更 部 分 の 延 べ 面 積
ｍ
2
( 3) 建 築 物 等 の
用 途 の 変 更 （ ロ ） 変 更 前 の 用 途 （ ハ ） 変 更 後 の 用 途
( 4) 建 築 物 等 の 形 態 又 は 意 匠 の 変 更
変 更 の 内 容
( 5) 木 竹 の 伐 採 伐 採 面 積
ｍ
2
備 考 １ ． 届 け 出 者 が 法 人 で あ る 場 合 に お い て 、 氏 名 は 、 そ の 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る こ と 。 ２ ． 地 区 計 画 に お い て 定 め ら れ て い る 内 容 に 照 ら し て 、 必 要 な 事 項 に つ い て 記 載 す る こ と 。
３ ． 同 一 の 土 地 の 区 域 に お い て ２ 以 上 の 種 類 の 行 為 を 行 お う と す る と き は 、 一 の 届 け 出 書 に よ る こ と が で き る 。
受 付 欄 決 裁 欄 項 目 内 容
適 合 通 知 書 を 交 付 し て よ ろ し い か 伺 い ま す 。 用 途 部 長 次 長 課 長 主 幹 主 査 担 当 建 ぺ い 率 容 積 率 最 小 敷 地 壁 面 後 退
通 知 欄 高 さ 階 数
か き さ く
通 知 第 号
平 成 年 月 日
建 築 物 等 に 関 す る 制
限 形 態 意 匠
太 枠 内 は 記 入 し な い で く だ さ い 。
更新年日2012. 3
様 式 第 １ １ の ２ （ 第 ４ ３ 条 の ９ 関 係 ）
地 区 計 画 の 区 域 内 に お け る 行 為 の 届 出 書
平 成 年 月 日
（ 宛 先 ） 狭 山 市 長
届 出 者 住 所
氏 名 印
（
）
連 絡 者 住 所
氏 名
（
）
都 市 計 画 法 第 ５ ８ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更
建 築 物 の 建 築 又 は 工 作 物 の 建 設
建 築 物 等 の 用 途 の 変 更 に つ い て 、 下 記 に よ り 届 け 出 ま す 。 建 築 物 等 の 形 態 又 は 意 匠 の 変 更
木 竹 の 伐 採
記 １ ． 地 区 名
２ ． 行 為 の 場 所 狭 山 市
３ ． 行 為 の 着 手 予 定 日 平 成 年 月 日
４ ． 行 為 の 完 了 予 定 日 平 成 年 月 日
５ ． 設 計 又 は 施 行 方 法
( 1) 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 区 域 の 面 積 ｍ
２
（ イ ） 行 為 の 種 別 （ 建 築 物 の 建 築 ・ 工 作 物 の 建 設 ） （ 新 築 ・ 改 築 ・ 増 築 ・ 移 転 ）
届 出 の 部 分 届 出 以 外 の 部 分 合 計
（ⅰ） 敷 地 面 積
ｍ
2
（ⅱ） 建 築 又 は 築 造 面 積
ｍ
2
ｍ
2
ｍ
2
（ⅲ） 延 べ 面 積
ｍ
2
ｍ
2
ｍ
2
（ⅳ） 建 築 物 等 の 高 さ （ ⅴ ） 用 途 ( 2)
建 築 物 の 建 工 築 作 物 又 の は 建 設
（ ロ ）
設
計
の
概
要 地 盤 面 か ら ｍ （ ⅵ ） か き 又 は さ く の 構 造
（ イ ） 変 更 部 分 の 延 べ 面 積
ｍ
2
( 3) 建 築 物 等 の
用 途 の 変 更 （ ロ ） 変 更 前 の 用 途 （ ハ ） 変 更 後 の 用 途
( 4) 建 築 物 等 の 形 態 又 は 意 匠 の 変 更 変 更 の 内 容
( 5) 木 竹 の 伐 採 伐 採 面 積
ｍ
2
備 考 １ ． 届 け 出 者 が 法 人 で あ る 場 合 に お い て 、 氏 名 は 、 そ の 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る こ と 。
２ ． 地 区 計 画 に お い て 定 め ら れ て い る 内 容 に 照 ら し て 、 必 要 な 事 項 に つ い て 記 載 す る こ と 。 ３ ． 同 一 の 土 地 の 区 域 に お い て ２ 以 上 の 種 類 の 行 為 を 行 お う と す る と き は 、 一 の 届 け 出 書 に
よ る こ と が で き る 。
受 付 欄 通 知 欄
通 知 第 号
平 成 年 月 日
太 枠 内 は 記 入 し な い で く だ さ い 。
更新年日2012. 3
注 意 事 項
１ ． こ の 届 出 書 は 、 当 該 行 為 に 着 手 す る 日 の ３ ０ 日 前 ま で に 提 出 し て 下 さ い 。
２ ． こ の 届 出 書 に は 、 次 の 図 書 を 添 付 し て 下 さ い 。 （ 正 副 各 １ 部 ）
（ １ ） 土 地 の 区 画 形 質 の 変 更 の 場 合
（ イ ） 位 置 図 … … 当 該 行 為 を 行 う 土 地 の 区 域 並 び に 当 該 区 域 内 及 び 当 該 区 域 の 周
辺 の 公 共 施 設 を 表 示 す る 図 面 で 縮 尺 1, 000 分 の １ 以 上 の も の
（ ロ ） 設 計 図 … … 設 計 図 で 縮 尺 １ ０ ０ 分 の １ 以 上 の も の
（ ２ ） 建 築 物 の 建 築 、 工 作 物 （ 建 築 物 以 外 の 工 作 物 を い う 。 以 下 同 じ 。 ） の 建 設 又 は こ れ
ら の 用 途 の 変 更 の 場 合
（ イ ） 位 置 図 … … 当 該 行 為 を 行 う 土 地 の 区 域 並 び に 当 該 区 域 内 及 び 当 該 区 域 の 周
辺 の 公 共 施 設 を 表 示 す る 図 面 で 縮 尺 1, 000 分 の １ 以 上 の も の
（ ロ ） 配 置 図 … … 敷 地 内 に お け る 建 築 物 又 は 工 作 物 の 位 置 を 表 示 す る 図 面 で 縮 尺
１ ０ ０ 分 の １ 以 上 の も の
（ ハ ） 立 面 図 及 び … … ２ 面 以 上 の 建 築 物 又 は 工 作 物 の 立 面 図 及 び 各 階 平 面 図 （ 建 築 物
平 面 図 で あ る 場 合 に 限 る 。 ） で 縮 尺 ５ ０ 分 の １ 以 上 の も の
（ ニ ） 外 構 図 … … 垣 、 柵 、 門 柱 等 の 配 置 と 構 造 が 把 握 で き る も の
（ ３ ） 建 築 物 又 は 工 作 物 の 形 態 又 は 意 匠 の 変 更 の 場 合
（ イ ） 配 置 図 … … 敷 地 内 に お け る 建 築 物 又 は 工 作 物 の 位 置 を 表 示 す る 図 面 で 縮 尺
１ ０ ０ 分 の １ 以 上 の も の
（ ロ ） 立 面 図 … … ２ 面 以 上 の 立 面 図 で 縮 尺 ５ ０ 分 の １ 以 上 の も の
（ ４ ） 木 竹 の 伐 採 の 場 合
（ イ ） 区 域 図 … … 当 該 行 為 を 行 う 土 地 の 区 域 を 表 示 す る 図 面 で 縮 尺 1, 000 分 の １
以 上 の も の
（ ロ ） 立 面 図 … … 当 該 行 為 の 施 行 方 法 を 明 ら か に す る 図 面 で 縮 尺 １ ０ ０ 分 の １ 以
上 の も の
（ ５ ） そ の 他 参 考 と な る べ き 事 項 を 記 載 し た 図 書
