（様式2-28 [1] ）
第 号 平成 年 月 日
類似業務実績報告書
上越市長 村山 秀幸 様
構 成 事 業 者
商号又は名称 所 在 地 代 表 者 名 印
代表事業者及び構成事業者が、「上越市三和区宮崎新田市有地内残置産業廃棄物撤去業務 委託」の入札に参加するに当たり、下記のとおり類似業務の実績があることをご報告いたします。
記 １ 類似業務実績
業務名 発注者 添付実績証明書類 担当業務
例
1
産業廃棄物撤去 業務
○○県
廃棄物対策課 契約書 業務全般 例
2
不法投棄産業廃 棄物撤去工事
○○県○○市
環境生活課 契約書 運搬業務
1
2
3
4
5
6
※構成事業者ごとにまとめること。
※欄が足りない場合は、本様式に準じ適宜作成・追加すること。
（様式2-28 [2] ）
１ 類似業務実績
業務名 発注者 添付実績証明書類 受注者
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
※構成事業者ごとにまとめること。
※欄が足りない場合は、本様式に準じ適宜作成・追加すること。
