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記入例 自立支援医療費(精神通院医療)制度 上越市ホームページ

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Academic year: 2018

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第1号様式

フリ ナ

受診者氏

フリ ナ

受診者ㆰ所

受診者個人番号 フリ ナ

保護者氏

フリ ナ

保護者ㆰ所

保護者個人番号

受診者 被保険 者証 記号及び

番号

当 所得 分 エ

申請者氏

成 〇〇 △△ ××日 新潟 知事

新潟 ㄥ越保健所長 殿

エ 再認定 変更 方 記入

備 考

前回 効期限 額自己負担ㄥ限額

診断書 提出 療用 1 目 ヷ 療用 2 目 ヷ 手帳用 1 目 ヷ 手帳用 目 ヷ 手帳 新規

所得確認書類 個人番号 市町村民税課税証明書 市町村民税非課税証明書 標準負担額減額認定証

生活保護受給世帯 証明書 そ 他収入等 証明 書類

前回 受給者番号 今回 受給者番号

前回所得 分 生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ 重度 つ簙簚 当 ヷ 非 当

今回所得 分 生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ 重度 つ簙簚 当 ヷ 非 当

申請受付 日 進達 日 認定 日

エ 前 度 目 申請 係 診断書 写 添付状況 ○ 成22 4 支給認定分 申請 適用

エ 精神 害者保健福祉手帳 効期限 統一 い場合 希望 ○ 短縮後 支給認定期間 終期 記入 エ9 申請者氏 つい 記 押印又 自筆 署 い

ㄦ 欄 記入 い く い 自治体記入欄

エ 当 療 種類及び新規ヷ変更 自己負担限度額及び指定 療機関 変更認定 申請 場合 い ○ エ 受診者 人 異 場合 記入

エ チ ック ヸト 参照 当 思う 分 ○ エ チ ック ヸト 参照 当 思う 分 ○

エ 簙簚申請 診断書 提出 目 いう 方 記入 成22 4 支給認定分 申請 適用 支給認定期間 短

縮 エ 希望 ヷ 希望 い

短縮後 支給認定期間

終期 エ 成 〇〇 △△ 日

私 ㄥ記 自立支援 療費 支給 申請

受給者番号 エ

治療方針 変更

エ ヷ 無

診断書 添付

エ エ ヷ 無

身体 害者手帳 番号

精神 害者保健福祉 手帳番号 受診 希望 指

定自立支援 療機 関 薬局ヷ訪問 護事業者 含

療 機 関 所 在 地ヷ 電 番 号

○○○○病院

□□□□薬局

△△△△事業所

生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ 重度 つ

簙簚 エ 当 ヷ 非 当

負 担 額 関

事 項

135790 保険者 ○○○○組合

受診者 一 保険 加入者

氏 個人番号

×

×

×

×

×

受 診 者

歳 満 場 合

受診者 関

ㄥ越

次郎

電 番号

025を△△△を□□□□

ㄥ越市木田○-△-×

×

×

×

〇〇 △△ ××日

電 番号

025を△△△を□□□□

ㄥ越市木田○-△-×

自立支援

療費

精神通院

支給認定申請書

新規ヷ再認定ヷ変更

害 者 ヷ 児

タロ

性別 男ヷ女 齢

33

生 日

ㄥ越

太郎

明治 大正

昭和 成

受診者 氏 ヷ ㆰ所 記入

受診者 歳 満 場合 記入

受診者 一保 険 加入 い

方全 氏 及び個人番号 記入

受診者 被保険者証 記号及び番号 記入 療保険者受け 方記入加入 い

申請書裏面 チ ック ヸト 参考 記入

受診者 治療方針 変更 あ 師 相談 うえ記入

成22 4 1日以降 更新申請 行う 次 条件 満 場合 限 診断書 添付 不要

エ診断書 提出 2 1度 条件

ア 前回 申請時 診断書 提出 い

イ 前回 申請時 受診者 病状及び治療方針 変更 い

治療方針 変更 無 つい 師 相談く い

左 治療方針 変更 く 前回 申請時 診断書 提出 い 場合 診断書 添付 不要

当 思わ

分 記入

左 希望 記入

場合 記入 手帳 効期限 終期

日 記入 注意

エ手帳所持者 確認 うえ記入

成22 4 1日以降 更新申請 行う 次 条件 い も満 場合 限 受給者証

認定期間 短縮 手帳 効期限 終期 そ え う 手帳

効期限 終期 合わ 自立支援 療費 手帳 時申請 可能

条件

ア 手帳 診断書 精神 害者保健福祉手帳用 申請 い

イ 手帳 効期限 自立支援 療 再認定 行う時点 1 満 あ エ手帳 所持 い い方 ㄥ記 条件 当 い方 記入 必要 あ エㄥ記条件 対象者 別添通知 い

受診者 人 異 場合 記入 個人番号 12桁

記入

申請 内容 〇 つけ

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