第1号様式
フリ ナ
受診者氏
フリ ナ
受診者ㆰ所
受診者個人番号 フリ ナ
保護者氏
フリ ナ
保護者ㆰ所
エ
保護者個人番号
受診者 被保険 者証 記号及び
番号
当 所得 分 エ
申請者氏
印成 〇〇 △△ ××日 新潟 知事
新潟 ㄥ越保健所長 殿
エ 再認定 変更 方 記入
備 考
前回 効期限 額自己負担ㄥ限額
診断書 提出 療用 1 目 ヷ 療用 2 目 ヷ 手帳用 1 目 ヷ 手帳用 目 ヷ 手帳 新規
所得確認書類 個人番号 市町村民税課税証明書 市町村民税非課税証明書 標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯 証明書 そ 他収入等 証明 書類
前回 受給者番号 今回 受給者番号
前回所得 分 生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ 重度 つ簙簚 当 ヷ 非 当
今回所得 分 生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ 重度 つ簙簚 当 ヷ 非 当
申請受付 日 進達 日 認定 日
エ 前 度 目 申請 係 診断書 写 添付状況 ○ 成22 4 支給認定分 申請 適用
エ 精神 害者保健福祉手帳 効期限 統一 い場合 希望 ○ 短縮後 支給認定期間 終期 記入 エ9 申請者氏 つい 記 押印又 自筆 署 い
ㄦ 欄 記入 い く い 自治体記入欄
エ
エ 当 療 種類及び新規ヷ変更 自己負担限度額及び指定 療機関 変更認定 申請 場合 い ○ エ 受診者 人 異 場合 記入
エ チ ック ヸト 参照 当 思う 分 ○ エ チ ック ヸト 参照 当 思う 分 ○
エ 簙簚申請 診断書 提出 目 いう 方 記入 成22 4 支給認定分 申請 適用 支給認定期間 短
縮 エ 希望 ヷ 希望 い
短縮後 支給認定期間
終期 エ 成 〇〇 △△ 日
私 ㄥ記 自立支援 療費 支給 申請
受給者番号 エ
治療方針 変更
エ ヷ 無
診断書 添付
エ エ ヷ 無
身体 害者手帳 番号
精神 害者保健福祉 手帳番号 受診 希望 指
定自立支援 療機 関 薬局ヷ訪問 護事業者 含
療 機 関 所 在 地ヷ 電 番 号
○○○○病院
□□□□薬局
△△△△事業所
生保 ヷ ㆯ ヷ ㆯ ヷ 中間 ヷ 中間 ヷ 一定以ㄥ 重度 つ
簙簚 エ 当 ヷ 非 当
負 担 額 関
事 項
135790 保険者 ○○○○組合
受診者 一 保険 加入者
氏 個人番号
△
△
×
×
×
×
〇
〇
〇
〇
△
△
×
受 診 者
歳 満 場 合
ョ
ツ
ロ
受診者 関
係
父
ㄥ越
次郎
ョ
ツ
ダ
電 番号
エ
025を△△△を□□□□
ㄥ越市木田○-△-×
△
△
△
×
×
×
〇〇 △△ ××日
ョ
ツ
ダ
電 番号
025を△△△を□□□□
ㄥ越市木田○-△-×
〇
〇
〇
〇
△
自立支援
療費
精神通院
支給認定申請書
新規ヷ再認定ヷ変更
エ害 者 ヷ 児
ョ
ツ
タロ
性別 男ヷ女 齢
33
歳
生 日
ㄥ越
太郎
明治 大正昭和 成
受診者 氏 ヷ ㆰ所 記入
受診者 歳 満 場合 記入
受診者 一保 険 加入 い
方全 氏 及び個人番号 記入
受診者 被保険者証 記号及び番号 記入 療保険者受け 方記入加入 い
申請書裏面 チ ック ヸト 参考 記入
受診者 治療方針 変更 あ 師 相談 うえ記入
成22 4 1日以降 更新申請 行う 次 条件 満 場合 限 診断書 添付 不要
エ診断書 提出 2 1度 条件
ア 前回 申請時 診断書 提出 い
イ 前回 申請時 受診者 病状及び治療方針 変更 い
治療方針 変更 無 つい 師 相談く い
左 治療方針 変更 く 前回 申請時 診断書 提出 い 場合 診断書 添付 不要
当 思わ
分 記入
左 希望 記入
場合 記入 手帳 効期限 終期
日 記入 注意
エ手帳所持者 確認 うえ記入
成22 4 1日以降 更新申請 行う 次 条件 い も満 場合 限 受給者証
認定期間 短縮 手帳 効期限 終期 そ え う 手帳
効期限 終期 合わ 自立支援 療費 手帳 時申請 可能
条件
ア 手帳 診断書 精神 害者保健福祉手帳用 申請 い
イ 手帳 効期限 自立支援 療 再認定 行う時点 1 満 あ エ手帳 所持 い い方 ㄥ記 条件 当 い方 記入 必要 あ エㄥ記条件 対象者 別添通知 い
受診者 人 異 場合 記入 個人番号 12桁
記入
申請 内容 〇 つけ