第３号様式（第４条関係）
排水設備等計画（変更）確認申請書
平成 年 月 日
（宛先）上越市長
申請者 住所
氏名 （電話 － － ） 排水設備の設置について計画（変更）の確認を受けたいので、次のとおり申請します。
設 置 場 所 上越市 建物の用途
工 事
区 分
排 水 設 備 工 事 水 洗 便 所 工 事 便 器 数
排 水
内 容
□ □ □
洗浄水
□ □ □ 新 設
□ 増 設
□ 改 築
□汲み取り便所 改造
□浄化槽撤去等
□新 設
個
個
兼用便器 個
世帯人員（一般家庭のみ） 人 １ 日 最 大 排 出 水 量
（工場、事業場等の場合）
m3／日
（従業員数 人）
排 水 設 備 の 内 容
管径 管きょの延長 ㎝ m
㎝ m
㎝ m
ます（内径）
㎝ 個 ㎝ 個 ㎝ 個
工 事 期 間 着手予定 年 月 日・完了予定 年 月 日
使 用 水 量 □水 道 □井 戸 □併 用
変 更 理 由
（当初の確認番号 第 号）
指
定
工
事
店
所 在 地 指 定 番 号 第 号
名 称 電 話 － －
代 表 者 氏 名 責任技術者
氏 名
第 号
第３号様式（第４条関係）
注 建物の種類は、具体的に記入してください。
