戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
成 日 熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
補助金交付申請書
建替え設計工 一括
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 補助金 交付を受け い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金 交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 申請
記
対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
補助対象経費 金
補助金交付申請額 金
完了予定日 成 日
添付書類
類 書類
確認欄
(1) 業計画書 別紙
(2) 建替え設計及び建替え工 見積書 写
(3) 住民票 写
(4) 住宅 所 者 わ 書類 写 記 項証明書又 固定資産証明書
(5) 市税 滞納 いこ 証明書 写
(6) 補助対象住宅 共 者 い 場合 補助 業 実施 係 意書 別紙
(7) 建築確認済証 写 又 当 住宅 建築 日 わ
※(4) 建築 確認 場合 省略可能
(8) 昭和 日 降 着工 場合 災害対策基本法 基 く罹災証明書又
罹災報告書 派遣要綱様式第 号
(9) 耐震診断結果報告書 写
(10) 現況写真 外観写真 方向
(11) 交付決定 降 手続 を委任 場合 委任状 別紙
(12 補助金 振込 わ
※ 理受領 場合 理受領委任状 様式第 号
(13) そ 他市長 必要 認 書類
別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号関係
業計画書
設計改修一括
建替え設計工
一括
耐震シェ
タ
工
申 請 者
住 所
氏
住 宅 概 要
所 在 地 地 番
熊本市 区
用 途
□ 一戸建 住宅 □ 貸家
□ 併用住宅 □店舗 □ 務所 □そ 他
階 数
□ □ 階建 □ 階建
規 模 床 面 積
住宅部 住宅 外 部 小計 合計
昭 和56 5
31日 前 着
工 部
階 m m m
m
階 m m m
階 m m m
昭和56 6 1 日 降 成
12 5 31日
前 増築 部
階 m m m
m
階 m m m
階 m m m
成12 6 1 日 降 増築
部
階 m m m
m
階 m m m
階 m m m
階計 m m
階計 m m
階計 m m
小 計 m m 延床面積 m
建 築 日 日
建 築 確 認 日 第 号
耐 震 診 断 概 要
熊本市 制 利用
□ 成 □ 無
現況 耐震診断結果
部構造評点
階 方向 階 方向 階 方向 階 方向
階 方向 階 方向
第 面
注 本体工 費 家具 家電 太陽 電設備 外構等 含 い 注 千 倍数 う端数を 捨 額 こ
注 千 未満を 捨 額 こ 建替設計者
及び建替工 監理予定 者 概要
建築士 務所
知 録 第 号
務所 住 所 電 番号
建築士
建築士 録 第 号
氏
建替工 施 工予定者 概要
建替工 施工者 解体
会社
住 所
電 番号
担当者
建替工 施工者 新築
会社
住 所
電 番号
担当者
交付申請額 算定
見積額 注 消費税を含
補助対象経費 限額
補助対象経費
う 最小 額 注
交付申請額 注 = ×
建替え設計着手予定日 成 日
建替え工 着手予定日 成 日
完了予定日 成 日
敷 地 □ 一敷地 建替え
戸建木造住宅 改修
別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号 様式第 号
成 日
熊本市長 大西 一史 様
補助
業
実施
係
意書
設計改修一括 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
記 住宅 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業を実施 こ 意 業 滑 実施 必要 応 協力をい
記
対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
共 者等 住所
氏 印
電 番号
住所
氏 印
電 番号
住所
氏 印
電 番号
住所
氏 印
電 番号
※対象住宅 共 者又 賃借人 い 場合 意を得 記入 こ
戸建木造住宅 改修
別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号 様式第 号
成 日 熊本市長 大西 一史 様
委
任
状
設計改修一括 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
私 を 理者 窓口 来 方 定 記 項を委任
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 示 申請及び報告等 各 業 必要 手続 一 を
委任さ 場合 記 項 ○を け く さい
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 申請及び報告等 手続 う 一部を委任 場合 記 項目 中 当 項 ○を け く さい
対象住宅 所在地 地番 熊本市 区
申請者 委任 方 住所
氏 印
理者 窓口 来 方
住所
会社
氏 印
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 示 申請及び報告等 手続 け 一 を委任
交付申請 第 条 変更申請 第 条
補助 業 中止又 廃止 第 条 状況報告 第 条
補強計画設計 報告 第 条 中間確認 第 条
建替え工 着手 第 条 完了実績報告 第 条
補助金 請求及び交付 第 条 完了後 報告等 第 条
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
建 替 え 工
着 手
成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅耐 震改修 業 建替え工 着手 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 規 定 関係書類を添え 着手 を提出
記 対象建築物
所在地(地番) 熊本市 区
着手日 成 日 契約日
完了予定日 成 日
添付書類
(1) 建替え設計及び建替え工 係 契約書 写
(2) 新築 住宅 建築基準法第 条 第 条 規定 基 く建築確認済証 写
(3) 新築 住宅 配置図 面図 立面図
(4) そ 他市長 必要 認 書類
戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
補助金交付変更承認申請書
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 変更 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 第 項 規定 申請
記 対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
変更 項目 記 ○印を け い 項目 当
補助金額
既交付決定額 金
変更交付申 請額 算定
見積額 消費税を含 金 補助対象経費 限額 金
補助対象経費
う 最小 額
金 変更交付申請額 金
変更増減額 = 金
完了期限
交付決定通知 付さ 完了期限 日
変更申請完了期限 日
補助 業 種類
既交付決定 業 種類 設計改修一括 変更後 業 種類 補強計画設計
変更理由
添付書類
(1) 変更 容 わ 書類
(2) 変更見積書 補助金額 変更を行う場合
(3) 変更後 工程表 完了期限 変更を行う場合
(4) そ 他市長 必要 認 書類
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
補助
業中止
廃止
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 中止 廃止 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付 要綱第 条第 項 規定 け出
記
対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
中止 廃止 理由
戸建木造住宅 改修
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
完了実績報告書
建替え設計工 一括
成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 完了 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 規定 関係 書類を添え 記 報告
記
対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
交付決定額 金
完了期限 成 日
添付書類
(1) 建替え前後 状況 確認 写真
(2) 新築 住宅 建築基準法第 条 第 条 規定 基 く検査済証 写
(3) そ 他市長 必要 認 書類
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
補助金交付請求書
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付け指 築政 第 号 補助金額確定通知 あ 熊本市戸建木造住宅耐 震改修 業 補助金 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 請求
記
対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
請求金額 金
口 振込
金 融 機 関
銀 行 金 庫 農 協
本 店 支 店 出張所
預 金 種 別 普通 当 そ 他 口 番 号
フ ガ ナ
口 義
添付書類
実施 業務 領収書 写
設計改修一括を実施 場合 そ 領収書 写
補強計画設計を実施 場合 そ 領収書 写
耐震改修工 及び工 監理を実施 場合 そ 領収書 写
建替え設計工 一括を実施 場合 そ 領収書 写
戸建木造住宅 改修
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
理受領委任状
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 補助金 請求及び受領を 記 理受領者 委任
記
対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
理受領者
住所
会社
氏 印
電 番号
口 振込
金 融 機 関
銀 行 金 庫 農 協
本 店 支 店 出張所
預 金 種 別 普通 当 そ 他 口 番 号
フ ガ ナ
口 義
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
理受領変更
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 変更 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 け出
記 対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
理受領者
変更前 住所
会社
氏 印
電 番号
変更後 住所
会社
氏 印
電 番号
変更理由
戸建木造住宅 改修
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
申請者 住所
氏 印
電 番号
理受領中止
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 中止 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 け出
記 対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
理受領者
住所
会社
氏
電 番号
変更理由
様式第 号 第 条関係
成 日
熊本市長 大西 一史 様
理受領者 住所
会社 印
氏
電 番号
申請者 氏
理受領補助金交付請求書
設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工
成 日付け指 築政 第 号 補助金額確定通知 あ 熊本市戸建木造住宅耐 震改修 業 補助金 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 い 準用 要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 請求
記 対象住宅
所在地 地番 熊本市 区
請求金額 金
口 振込
金 融 機 関
銀 行 金 庫 農 協
本 店 支 店 出張所
預 金 種 別 普通 当 そ 他 口 番 号
フ ガ ナ
口 義
添付書類
実施 業務 領収書 写
設計改修一括を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写
補強計画設計を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写
耐震改修工 及び工 監理を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写
建替え設計工 一括を実施 場合 そ 補助金額を差 引い 額 領収書 写
耐震シェ タ 工 を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写