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建替え設計工事一括 申請書 戸建木造住宅耐震化事業の手引き・申請様式 熊本市ホームページ

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Academic year: 2018

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全文

(1)

戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係

成 日 熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

補助金交付申請書

建替え設計工 一括

熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 補助金 交付を受け い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金 交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 申請

対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

補助対象経費 金

補助金交付申請額 金

完了予定日 成 日

添付書類

類 書類

確認欄

(1) 業計画書 別紙

(2) 建替え設計及び建替え工 見積書 写

(3) 住民票 写

(4) 住宅 所 者 わ 書類 写 記 項証明書又 固定資産証明書

(5) 市税 滞納 いこ 証明書 写

(6) 補助対象住宅 共 者 い 場合 補助 業 実施 係 意書 別紙

(7) 建築確認済証 写 又 当 住宅 建築 日 わ

※(4) 建築 確認 場合 省略可能

(8) 昭和 日 降 着工 場合 災害対策基本法 基 く罹災証明書又

罹災報告書 派遣要綱様式第 号

(9) 耐震診断結果報告書 写

(10) 現況写真 外観写真 方向

(11) 交付決定 降 手続 を委任 場合 委任状 別紙

(12 補助金 振込 わ

※ 理受領 場合 理受領委任状 様式第 号

(13) そ 他市長 必要 認 書類

(2)

別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号関係

業計画書

設計改修一括

建替え設計工

一括

耐震シェ

申 請 者

住 所

住 宅 概 要

所 在 地 地 番

熊本市 区

用 途

□ 一戸建 住宅 □ 貸家

□ 併用住宅 □店舗 □ 務所 □そ 他

階 数

□ □ 階建 □ 階建

規 模 床 面 積

住宅部 住宅 外 部 小計 合計

昭 和56 5

31日 前 着

工 部

階 m m m

階 m m m

階 m m m

昭和56 6 1 日 降 成

12 5 31日

前 増築 部

階 m m m

階 m m m

階 m m m

成12 6 1 日 降 増築

階 m m m

階 m m m

階 m m m

階計 m m

階計 m m

階計 m m

小 計 m m 延床面積 m

建 築 日 日

建 築 確 認 日 第 号

耐 震 診 断 概 要

熊本市 制 利用

□ 成 □ 無

現況 耐震診断結果

部構造評点

階 方向 階 方向 階 方向 階 方向

階 方向 階 方向

(3)

第 面

注 本体工 費 家具 家電 太陽 電設備 外構等 含 い 注 千 倍数 う端数を 捨 額 こ

注 千 未満を 捨 額 こ 建替設計者

及び建替工 監理予定 者 概要

建築士 務所

知 録 第 号

務所 住 所 電 番号

建築士

建築士 録 第 号

建替工 施 工予定者 概要

建替工 施工者 解体

会社

住 所

電 番号

担当者

建替工 施工者 新築

会社

住 所

電 番号

担当者

交付申請額 算定

見積額 注 消費税を含

補助対象経費 限額

補助対象経費

う 最小 額 注

交付申請額 注 = ×

建替え設計着手予定日 成 日

建替え工 着手予定日 成 日

完了予定日 成 日

敷 地 □ 一敷地 建替え

(4)

戸建木造住宅 改修

別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号 様式第 号

成 日

熊本市長 大西 一史 様

補助

実施

意書

設計改修一括 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

記 住宅 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業を実施 こ 意 業 滑 実施 必要 応 協力をい

対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

共 者等 住所

氏 印

電 番号

住所

氏 印

電 番号

住所

氏 印

電 番号

住所

氏 印

電 番号

※対象住宅 共 者又 賃借人 い 場合 意を得 記入 こ

(5)

戸建木造住宅 改修

別紙 様式第 号 様式第 号 様式第 号 様式第 号

成 日 熊本市長 大西 一史 様

設計改修一括 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

私 を 理者 窓口 来 方 定 記 項を委任

熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 示 申請及び報告等 各 業 必要 手続 一 を

委任さ 場合 記 項 ○を け く さい

熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 申請及び報告等 手続 う 一部を委任 場合 記 項目 中 当 項 ○を け く さい

対象住宅 所在地 地番 熊本市 区

申請者 委任 方 住所

氏 印

理者 窓口 来 方

住所

会社

氏 印

熊本市戸建木造住宅耐震改修 業 係 示 申請及び報告等 手続 け 一 を委任

交付申請 第 条 変更申請 第 条

補助 業 中止又 廃止 第 条 状況報告 第 条

補強計画設計 報告 第 条 中間確認 第 条

建替え工 着手 第 条 完了実績報告 第 条

補助金 請求及び交付 第 条 完了後 報告等 第 条

(6)

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

建 替 え 工

着 手

成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅耐 震改修 業 建替え工 着手 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 規 定 関係書類を添え 着手 を提出

記 対象建築物

所在地(地番) 熊本市 区

着手日 成 日 契約日

完了予定日 成 日

添付書類

(1) 建替え設計及び建替え工 係 契約書 写

(2) 新築 住宅 建築基準法第 条 第 条 規定 基 く建築確認済証 写

(3) 新築 住宅 配置図 面図 立面図

(4) そ 他市長 必要 認 書類

(7)

戸建木造住宅 改修 様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

補助金交付変更承認申請書

設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 変更 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 第 項 規定 申請

記 対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

変更 項目 記 ○印を け い 項目 当

補助金額

既交付決定額 金

変更交付申 請額 算定

見積額 消費税を含 金 補助対象経費 限額 金

補助対象経費

う 最小 額

金 変更交付申請額 金

変更増減額 = 金

完了期限

交付決定通知 付さ 完了期限 日

変更申請完了期限 日

補助 業 種類

既交付決定 業 種類 設計改修一括 変更後 業 種類 補強計画設計

変更理由

添付書類

(1) 変更 容 わ 書類

(2) 変更見積書 補助金額 変更を行う場合

(3) 変更後 工程表 完了期限 変更を行う場合

(4) そ 他市長 必要 認 書類

(8)

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

補助

業中止

廃止

設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 中止 廃止 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付 要綱第 条第 項 規定 け出

対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

中止 廃止 理由

(9)

戸建木造住宅 改修

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

完了実績報告書

建替え設計工 一括

成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 完了 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 規定 関係 書類を添え 記 報告

対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

交付決定額 金

完了期限 成 日

添付書類

(1) 建替え前後 状況 確認 写真

(2) 新築 住宅 建築基準法第 条 第 条 規定 基 く検査済証 写

(3) そ 他市長 必要 認 書類

(10)

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

補助金交付請求書

設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

成 日付け指 築政 第 号 補助金額確定通知 あ 熊本市戸建木造住宅耐 震改修 業 補助金 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 請求

対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

請求金額 金

口 振込

金 融 機 関

銀 行 金 庫 農 協

本 店 支 店 出張所

預 金 種 別 普通 当 そ 他 口 番 号

フ ガ ナ

口 義

添付書類

実施 業務 領収書 写

設計改修一括を実施 場合 そ 領収書 写

補強計画設計を実施 場合 そ 領収書 写

耐震改修工 及び工 監理を実施 場合 そ 領収書 写

建替え設計工 一括を実施 場合 そ 領収書 写

(11)

戸建木造住宅 改修

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

理受領委任状

設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 補助金 請求及び受領を 記 理受領者 委任

対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

理受領者

住所

会社

氏 印

電 番号

口 振込

金 融 機 関

銀 行 金 庫 農 協

本 店 支 店 出張所

預 金 種 別 普通 当 そ 他 口 番 号

フ ガ ナ

口 義

(12)

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

理受領変更

設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 変更 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 け出

記 対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

理受領者

変更前 住所

会社

氏 印

電 番号

変更後 住所

会社

氏 印

電 番号

変更理由

(13)

戸建木造住宅 改修

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

申請者 住所

氏 印

電 番号

理受領中止

設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

成 日付け指 築政 第 号 補助金交付決定通知 あ 熊本市戸建木造住宅 耐震改修 業 い 記 中止 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 け出

記 対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

理受領者

住所

会社

電 番号

変更理由

(14)

様式第 号 第 条関係

成 日

熊本市長 大西 一史 様

理受領者 住所

会社 印

電 番号

申請者 氏

理受領補助金交付請求書

設計改修一括 補強計画設計 耐震改修工 建替え設計工 一括 耐震シェ タ 工

成 日付け指 築政 第 号 補助金額確定通知 あ 熊本市戸建木造住宅耐 震改修 業 補助金 い 熊本市戸建木造住宅耐震改修 業補助金交付要綱第 条 い 準用 要綱第 条第 項 規定 関係書類を添え 記 請求

記 対象住宅

所在地 地番 熊本市 区

請求金額 金

口 振込

金 融 機 関

銀 行 金 庫 農 協

本 店 支 店 出張所

預 金 種 別 普通 当 そ 他 口 番 号

フ ガ ナ

口 義

添付書類

実施 業務 領収書 写

設計改修一括を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写

補強計画設計を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写

耐震改修工 及び工 監理を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写

建替え設計工 一括を実施 場合 そ 補助金額を差 引い 額 領収書 写

耐震シェ タ 工 を実施 場合 そ 費用 補助金額を差 引い 額 領収書 写

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