※ こ 委任状 必 委任者 お書 く さい
※ 押印 実印又 認印 お願いしま ゴム状印不可
委
任
状
成 日
代
理
人
住 所
釧路市黒金町７丁目
番地
フリガナ クシロ タロウ 生 日
氏 名
釧路
太郎
明・大・昭・
日
私 上記 者を代理人 定め 次 証明書 交付及び受領
又 所 物件 閲覧 関 る権限を委任い しま
市道民税
係る証明
所得 課税 証明書・非課税証明書
納税
係る証明
日
完納証明書・納税証明書・滞納処分 し証明
固定資産税
係る証明・閲覧
所在証明・評価証明・公課証明
所 者・評価額・全項目・償却資産 閲覧
区分 物件 表示
所 物件全部
所 物件 う 次 物件
土地 家屋
釧路市 黒金町 ７丁目 番地 土地
家屋
釧路市 丁目 番 土地
家屋
釧路市 丁目 番
委
任
者
住 所 釧路市黒金町７丁目 番地
フリガナ 生 日
氏 名 。法人名)
株式会社 釧路
明・大・昭・
印
証明書の対象と る方 法人 の
住所 氏名 法人名 生年月日 個人の方の を記入し 押印し す 必要とする証明の種類をチェックし す
証明書の対象と る方 委任者 が委任状
記入した日付を記入し す 証明書の対象と る方
委任者 代わって申請
