別記様式第４の５（第16条関係）
指定要件に関する宣言書
年 月 日
いわき市長 清水 敏男 様
印
私（当社）は、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を申請するに 当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該 当することを宣言します。
指定要件に関する宣言書（法第39条関係）
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