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第２号様式（第３条関係）
いわき市長 様
住所（所在地）
届出者 氏名（名称及び代表者氏名） 電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ点を付けてください。
内 容
□ 給食施設の名称 □ 給食施設の所在地
変 更 事 項 変更の
□ 設置者の氏名
□ 給食施設の種類
□ １日の予定給食数及び各食ごとの予定給食数
□ 管理栄養士の員数
□ 設置者の住所
年 月 日 変 更 年 月 日
給食施設
特定給食施設届出事項変更届
年 月 日
名 称
所 在 地
電話番号
変 更 後
□ 給食の開始日又は開始予定日
□ 栄養士の員数
変 更 前
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