業務受託者用様式一覧
様式名
工程表 様式第2号 業務委託契約約款 第3条
下請負人通知書 様式第3号 業務委託契約約款 第6条
管理技術者及び照査技術者選 （改）任通知書
様式第4号 業務委託契約約款 第9･10条
技術者経歴書 参考様式
業務打合せ書 様式第1号 業務委託契約約款 第2条
条件変更等通知書 様式第5号 業務委託契約約款 第17条
履行期限延長申請書 様式第6号 ( 2) つくば市契約規則 第38条
一部履行届 様式第3号 ( 2) つくば市工事等検査規程 第5条
業務完了届 様式第2号 つくば市工事等検査規程 第5条
業務成果物引渡書 様式第7号 業務委託契約約款 第30条
業務委託料請求書 様式第8号 業務委託契約約款 第31条
※ 着手届は廃止しました。
様式番号 関係条文
様 式 第２ 号 （ 第 ３条 関 係 ）
業
務
工
程
表
（ そ の１ ）
年 月 日
つ く ば 市 長 宛 て
所 在 受 託者 商 号
代 表 者 ,
次 の と お り工 程 を 定 めた の で 届 けま す 。
業 務 名
履 行 場 所 つ く ば 市
契 約 日 年 月 日 履 行 期 間 年 月 日か ら
業 務 委 託 料 円 年 月 日ま で 日間
特 記 事項
月 別 月 月 月 月 月 月
種 別 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20
備 考
様 式 第２ 号 （ 第 ３条 関 係 ）
業
務
工
程
表
（ そ の２ ）
月 別 月 月 月 月 月 月
様 式 第 ３ 号 （ 第 ６ 条 関 係 ）
下
請
負
人
通
知
書
年 月 日
つ く ば 市 長 宛 て
所 在
受 託 者 商 号
代 表 者 ,
次 の と お り 下 請 負 に つ い て 定 め た の で ， 通 知 し ま す 。
業 務 名
履 行 場 所 つ く ば 市 業 務 委 託 料 円
契 約 日 年 月 日 管 理 技 術 者
履 行 期 間 年 月 日 か ら 照 査 技 術 者
年 月 日 ま で 日 間
許 可 番 号
下 請 業 種 商 号 所 在 許 可 業 種 備 考
様式第４号（第９・10条関係）
管理技術者及び照査技術者選（改）任通知書
年 月 日
つくば市長 宛て
所 在
受託者 商 号
代表者 ,
業 務 名
履 行 場 所 つくば市
年 月 日から
契 約 日 年 月 日 履 行期 間 年 月 日まで
日間
区 分 管 理 技 術 者 照 査 技 術 者
住 所
又 は 居 所 TEL TEL
氏 名 及 び
生 年 月 日 年 月 日 年 月 日
最 終 学 歴
業務に必要
な免許・資 格
経 験 年 数 年 年
備 考
経
歴
書
１．現 住 所
写 真
２．氏 名 貼 付
３．年 齢
４．最終学歴
５．資 格
６．職 歴
７．経 歴
上記の通り相違ありません。
年 月 日
氏 名 ,
注）１．最終学歴には，専攻学科まで記入すること。
２．資格欄には，第○種電気主任技術者，第○電気工事士等と記入し，取得番号，取
得年月日も併せて記入すること。
様式第１号（第２条関係）
業
務
打
合
せ
書
発 議 者 □ 発 注 者 □ 受 託 者 発議年月日 年 月 日
業 務 名
発 議 事 項 □ 指示 □ 承 諾 □ 協 議 □ 確 認 □ その 他 （ ）
（ 打 合せ事項 ）
（ 処 理・回答 ）
参考資料 有・無 総 括 主 任 管 理 照 査
監 督 員 監 督 員 技術者 技術者
添 付 図 面 名 称 （ ）
様式 第５ 号（第17条関 係）
条
件
変
更
等
通
知
書
年 月 日
つくば市長 宛 て
所 在
受 託者 商 号
代表者 ,
条件変更等の 事実を発見したので， 通知します。
業 務 名
履 行 場 所 つくば市
業務 委託 料 円
通
知
事
項
様 式 第 ６ 号 （ 第 3 8 条 関 係 ）
そ の ２ （ 委 託 用 ）
履 行 期 限 延 長 申 請 書
年 月 日
つ く ば 市 長 宛 て
所 在
受 託 者 商 号
代 表 者 ,
次 の と お り ， 履 行 期 限 の 延 長 を 申 請 し ま す 。
業 務 名
履 行 期 間 年 月 日 か ら
年 月 日 ま で 日 間
延 長 期 限 年 月 日 ま で 日 間
様式 第３ 号（２） （第 ５条関 係）
一
部
履
行
届
（第
回）
年 月 日
つくば市長 宛て
所 在 受託者 商 号
代表者 ,
次のとおり業 務を一部履行したので ，出来高の検査 を願いたくお届けし ます。
業 務 名
履 行 場 所 つくば市
契 約 日 年 月 日
履 行 期 間 年 月 日から
年 月 日まで 日 間
一 部 履 行 日 年 月 日
業 務 委 託 料 円
様式 第２ 号（第５ 条関 係）
業
務
完
了
届
年 月 日
つくば市長 宛て
所 在 受 託者 商 号
代表者 ,
次のとおり業 務が完了しましたので ，お届けします 。
業 務 名
履 行 場 所 つ くば市
契 約 日 年 月 日
履 行 期 間 年 月 日から
年 月 日まで 日 間
完 了 日 年 月 日
業 務 委 託 料 円
様式 第７ 号（第30条関 係）
業
務
成
果
物
引
渡
書
年 月 日
つくば市長 宛 て
所 在 受託者 商 号
代表者 ,
次のとおり業 務の成果物を引き渡し ます。
検 査 種 類
検 査 日 年 月 日
業 務 名
履 行 場 所 つ くば市
契 約 日 年 月 日
完 了 日 又 は
一 部 履 行 日 年 月 日
業 務 委 託 料 円
引 渡 日 年 月 日
様 式 第 ８ 号 （ 第 3 1 条 関 係 ）
業
務
委
託
料
請
求
書
年 月 日
つ く ば 市 長 宛 て
所 在 受 託 者 商 号
代 表 者 ,
下 記 の と お り （ 完 了 払 ・ 出 来 高 払 ・ 前 払 ） 金 額 を 請 求 し ま す 。
請 求 額 円
業 務 委 託 料 円
円 年 月 日
受 領 済 額 円 年 月 日
円 年 月 日
業 務 名
履 行 場 所 つ く ば 市
完 了 日 又 は
一 部 履 行 日 年 月 日
住 所 氏 名 振 込 先 電 話 番 号 口 座 名 義
口 座 種 類 ・ 番 号 振 込 銀 行
