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つくば市妊婦一般健康診査助成金請求書

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Academic year: 2018

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様式第1号(第7条関係)

受診者氏名 印

つくば市

医療機関名

銀行 信用金庫 組合

※ 振込先金融機関を旧姓の口座で指定される場合は,事前にお問合せください。

つくば市妊婦一般健康診査助成金について,つくば市妊婦及び乳児の健康診査の実施並びに健康診査受 診費用の助成に関する規則第7条第1項の規定に基づき,関係書類を添えて請求します。

振込先金融機関

口座の種別・口座番号 普通 ・ 当座

フリガナ

口座名義人

住所

妊婦一般健康診査

受診者

生年月日

年 月 日 電話番号

住所 電話番号

つくば市長 宛て

つくば市妊婦一般健康診査助成金請求書

受診 医療機関

本・支店

年 月 日

受診日

第1回

第2回

第3回

第4回

第5回

第6回

第7回

第8回

第9回

第10回

第11回

第12回

第13回

第14回

※ 注1助成の対象となる費用は,妊婦一般健康診査の費用のみとなりますので,請求額が助成上限額内であっても,実際

の支払額が請求額と異なる場合があります。

受 付 者 対 応 欄

□ 領収書

添付書類 □ 受診票

□ 母子健康手帳 (□「子の保護者」欄の写し(P1) □「妊娠中の経過」欄の写し) 合計

※ 注2医療機関で受診した場合は8,500円,助産所で受診した場合は5,000円となります。

支払額(担当者記入欄)※ 注1

円 円

円 請求額 ※ 注1

円 助成上限額

5, 000円

8, 000円

5, 000円

※ 注2

(8, 500円) (5, 000円) 16, 350円

5, 000円

5, 000円

8, 500円

5, 000円

6, 000円

円 5, 000円

10, 600円 円

円 請求の内訳

(受診回数)

5, 000円

5, 000円

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