様式
成
度認知症
護実践者
実践リ
ダ
研修受講申込書
第
回
事業所
票
成 月 日
社会福祉法人 量会 理事長 米満 淑恵 様
法人
法人所在地
代表者 印
申込 事業所
ふ が 護保険事業所番号
事業所
所在地 〒
担当者 電 番号
護職員等
総人数 ＦＡＸ
事業種別 当 〇 囲 く い
ア： 護老人福祉施設 イ： 護老人保健施設 ウ： 護療養型医療施設 エ：訪問 護 ：通所 護 ：認知症 応型共 生活 護
キ：小規模多機能型居宅 護 ク：認知症 応型通所 護 ケ：訪問看護 コ：そ 他
事業所 おけ 認知症 護研修修了者数 申込 時点 在籍者 い 記入く い 認知症 護実践者研修 旧基礎課程 修了者 数 人 認知症 護実践リ ダ 研修 旧専門課程 修了者 数 人
回 研修 受講 い者 優先順位
研修 種類 優先順位 氏 当 ろ 〇 囲 く い
認知症 護実 践者研修
ア 管理者 計画作成担当者就任 イ 資質向上
ア 管理者 計画作成担当者就任 イ 資質向上
ア 管理者 計画作成担当者就任 イ 資質向上
認知症 護実 践リ ダ 研
修 ア 管理者 計画作成担当者就任 イ 資質向上
ア 管理者 計画作成担当者就任 イ 資質向上
認知症 応型サ ビス事業所管理者研修 小規模多機能型サ ビス等計画作成担当者研修 受 講申込 い
管理者研修 計画作成担当者研修 申し込 事業所 必 記載し く い
指定基準 基 く人員配置状況 当 ろ 〇 囲 く い 認知症 応型サ ビス
事業管理者研修
申し込 い 申し込 い い
ア 満 し い
イ 満 し い い 成 月～
理由：□人事異動 よ □そ 他 ウ 満 く 予定 成 月～
理由：□人事異動 よ □そ 他 小規模多機能型サ ビ
ス等計画作成担当者
申し込 い 申し込 い い
ア 満 し い
イ 満 し い い 成 月～
理由：□人事異動 よ □そ 他 ウ 満 く 予定 成 月～
