（様式 第３号）
認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了した旨の報告書
年 月 日 宮崎市長 殿
認定計画実施者 住 所
氏 名 印 電話番号
認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了しましたので、宮崎市長期優良住宅建 築等計画の認定等に関する実施要綱第 10 条第 1 項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 認定長期優良住宅建築等計画の認定番号 第 号 ２ 認定長期優良住宅建築等計画の認定年月日 年 月 日
３ 認定に係る住宅の位置 宮崎市 ４ 認定に係る住宅の住居表示 宮崎市 ５ 認定計画実施者の氏名
６ 認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了したことを確認した建築士等 （ 級 ）建築士 （ ）登録 第 号
住 所
氏 名 印
（ 級 ）建築士事務所 （ ）知事登録 第 号 建築士事務所名
所在地 電話番号
７ 工事中の軽微な変更の内容
※受付欄 ※備考
※係員
（注意）
１ 認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２ ※欄は記入しないでください。
４ 建築士法第20条第3項の規定による工事監理報告書の写し等、認定長期優良住宅建築等計画に基づいて工事
が行われた旨が確認できる書類を添付してください。
５ 建築基準法第7条第5項の規定による検査済証の写しを添付してください。
６ 完了した住宅の外観全景写真、内部写真をそれぞれ添付してください。
７ 工事写真（筋交いや金物等を計画のとおり施工していることが確認できるもの）を添付してください。
