屋外広告物等表示・設置者氏名・名称・住所変更届（様式第10号） 屋外広告物のルールを守りましょう 狭山市公式ウェブサイト

名称 施設数 施設場所 コンセプト

変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄

○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号

変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名

平成 21 年東京都告示第 1234 号別記第８号様式 検証結果報告書 Ａ号様式 検証結果の詳細報告書（モニタリング計画）.. Ｂ号様式

この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す

 ・ ナンバープレートを破損、紛失したとき   ・ 住所、氏名、定置場等に変更があったとき  ・

13．荷送人名称、住所、国名 及び電話番号 Consignor Name, Address, Country, Telephone Number 14．荷受人名称、住所、国名 及び電話番号 Consignee Name,