様式第３号
年 月 日
（あて先）宇都宮市保健所長
住 所
（法人にあっては，主たる事務所の所在地） 氏 名 印 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） 電話番号
年 月 日付け 第 号で確認された専用水道の給水の 開始について，水道法第３４条第１項において準用する同法第１３条第１項の規定により ，下記のとおり届け出ます。
記 １．専用水道施設の名称及び所在地
２．竣工年月日
専用水道給水開始届出書 専用水道の手続き｜宇都宮市公式Webサイト
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