様式第 号
豊中市雨水貯留タンク設置助成金交付申込書
日
あ 先 豊中市長
申込者 〒 － 住 所
氏 ○印
電 番号 － －
豊中市雨水貯留タンク設置助成金交付規則第５条 規定に基 記 お 必要書類を添え
申 込
記 ※ 当 □にを く さい
設置場所
□ 記申込者 住所
□ 他 〒 － 豊中市
建物 形態
□ 戸建 住宅又 長屋住宅 市長 戸建 住宅に準 認め 部分
[□申込者 単独所 □共 □ 他]
□ 記以外 建築物 [□所 者 区分所 者を除く □ 他]
雨水貯留タンクを 基以 設置 よう 方 建築物 屋根 面積を記入
く さい ㎡
購 入 予 定 雨 水
貯留タンク
メ カ
製 品
容 量
基 数
設置予 定日 購入予定価格
メ カ ： 製品 ： 購入予定価格
[税抜 ]
容 量： ット × 基
設置予定日： 日
メ カ ： 製品 ：
購入予定価格
[税抜 ]
容 量： ット × 基
設置予定日： 日
過去に雨水貯留タンク設置助成金を受け こ □ □無 設置 度
※ 豊中市記入欄 次 枠内 記入しないでください。
受 付 番 号 第 号 成 日
交付予定限度額 既交付金額
備 考
[位置図 配置図]を添付 く さい 過去に本事業 助成を受け 設置 雨水貯留タン
ク 現存 場合 写真を添付 く さい
法人 他 団体によ 申込 あ 住所 主 事務所又 事業者 所在地を 氏
称及び代表者 氏 並びに担当者 氏 を 電 番号 担当者 電 番号を 記入
く さい
