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課長 係長 中山間確認者 多面的機能支払確認者 係
平成 年 月 日
三 原 市 長 様
住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 農業振興地域の整備に関する法律(昭和 44 年法律第 58 号)第 8 条第 1 項に 基づき定められた農用地利用計画のなかで，つぎの農地等について，除外される よう申請します。
１ 所在地等 三原市 地 目（台 帳 ，現 況 ） 面 積 ㎡，使用目的 ２ 除外する理由(詳しく記入のこと)
３ 添付書類等
全部事項証明書，位置図(周辺図)，地番図(公図)，事業計画図，その他参考となるもの。
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