就労証明書(変則就労)の記入例 申請書等の(保育所等関係)|船橋市公式ホームページ

全文

(1)

船橋市長

内容

事実

を証明いたし

1

3

4 28 4 1 日 ~ 30 3 31 日

5

6

7

8

時間 分

時 分 ~ 時 分

時 分 ~ 時 分

時 分 ~ 時 分

10 時間 30 分

12 29 4 1 日 29 7 31 日

29 8 1 日 30 6 4 日

日 31 6 4 日

14 日

15

16 日 日

17

18

19

※ ~※ 所定 選択肢 電子入力 場合 ン ト 当 を選択 こ

保護者記入欄 ※ 認可保育所等を 申込中 た 利用中 場合 記入 こ 保育園名 認可保育所等 名称を記入

日 保育園

日 保育園

自宅 〇〇駅 駅 〇 駅 会社

就労証明書

証明日 成 30 4 1

電 番号

047-436-2111

記入者名

職員課

船橋

太郎

記入者連絡先

047-436-2111

事業所名

船橋市役所

代表者名

市長

松戸

所在地

千葉県船橋市湊町

-

-就労者 関 事項

2

ふ ふな し なこ

就労者氏名 舟橋 花子

No. 項目 記入欄

勤務先事業者 関 事項

業種 そ 他 保育士

勤務先事業所名 船橋市立 二宮保育園

勤務先住所 千葉県船橋市前原西6-

-勤務先電 番号 047-472-1098 就労者住所 千葉県船橋市本町 -

-就労状態等 関 事項

雇用 予定 期間 有期 成 成

雇用 形態 ト アル イト

9 就労時間

固定就労 場合

合計時間

日曜

就労時間

変則就労 場合

週間 42

土曜

産前 産 休業 取得 期間終了 成 ~ 成

11 就労実績

成 成 成

日 日

復職 日 成

そ 他

13 育児休業 取得

予定期間

取得中 成 ~ 成

短縮可能時期 成 延長可能時期 成

契約更新

期雇用 場合

育児休業 短縮

育児休業取得者 場合

経営主体

児童名 生 日

備考欄

復職後

育児短時間勤務

9:

6:

を取得予定

船橋市 追加確認事項

就労日数

労働契約 日数

週間 5

通勤時間 95

通勤時間 児童名

生 日

通勤 方法 経路 時間

保育施設 送迎 含 い

就労者本人 就労者の配偶者 就労者の親族 左記以外 ※

※ ※ ※

利用中

利用中 申込中 第一希望 申込中 第一希望 月 火 水 木 金 土 日 祝祭日

30分 40分 10分

15分

歩 ●●線 線 歩

記入例

原則、更新 なる 更新予定なし

※ 業時間を

含 休憩 時間を含

※変則就労 場合 あた 就労日数 記入 可

※ 給休暇日を含

証明書 欄内 1 1 ま 証明者 業者 記入す こ 証明書 記入 あた 裏面 就労証明書 記入要領 を確認す こ 消せ ボ ルペン等 書 換え可能 筆記具を使用し記入し いこ 記入内容を訂正す 場合 訂正箇所 重線を引 訂正印 証明者印

を押印す こ

証明時点 未定 項目 予定 内容を記入す こ こ 証明書 効期間 証明日 6 間 す

短縮 きる 短縮 きない ※保育所等 利用可能 た 翌 日 短縮 断

社 判 ・ 代 表 者 印

記入例

変則就労

場合

就労開始日を 記入く い。

育児休業期間中 就労実績

記入不要です。

でき 限 1週間あ 平均勤務日数 方を 記入く い。

(2)

証明 係 基本事項 欄外 記入方法 い

代表者名 い 事業所 け 代表者 氏名 所長 店長等 可 を記入した 社印等 押印 こ

就労者 派遣社員 場合 原則 派遣元会社 証明 こ

自営業 場合 そ 証明書類 し 直近 確定申告書 税務署 提出した個人事業 開業 廃止等届出書 事業所 賃貸借契約書

事業所名 記載さ た公共料金 領収書 就労者名 事業内容 掲載さ た や ペ い を添付 こ

証明事項 記入方法 い

業種

就労者 証明日時点 就労し い 者以外 就労開始予定者や復帰予定者を含 事し い 業種 し 当 を

所定 選択肢 選択 こ 当 い場合 そ 他 を選択し 右欄 細を記入 こ

保育士 場合 そ 他 を選択し 右欄 保育士 記入 こ

※ 所定 選択肢 農業,林業/漁業/鉱業,採石業,砂利採取業/建設業/製造業/電気 ガス 熱供給 水道業/情報通信業/運輸業,郵便業/ 卸売業,小売業/金融業,保険業/不動産業,物品賃貸業/学術研究,専門 技術サ ビス業/宿泊業,飲食サ ビス業/

生活関連サ ビス業,娯楽業/教育,学習支援業/医療,福祉/複合サ ビス 業/公務/そ 他

就労者氏名

就労証明書を交付 就労者 氏名 そ ふ を記入 こ

就労者住所

就労者 現 居住 住所地を記入 こ

雇用 予定 期間

就労者 雇用契約期間 期 無期 を記載 こ 期 場合 雇用契約期間を記載し 無期 場合 雇用開始日 記入

し 雇用終了日 欄を空欄 こ

勤務先事業所名

就労者 通常勤務し い 事業所名を記載 こ

勤務先住所

就労者 通常勤務し い 事業所 住所を記載 こ

勤務先電 番号

就労者 通常勤務し い 事業所 け 電 番号を記載 こ

雇用 形態

所定 選択肢 当 を選択 こ 内職 い 自営業 を選択し 右欄 内職 記入 こ

※ 所定 選択肢 自営業/正社員/ ト アル イト/非常勤 臨時職員/派遣社員/そ 他

就労時間 固定就労 場合

労働契約 日々 就労時間 定 た就労者 い 通常就労 曜日を選択し 休憩時間を含 た 日 就労時間 週間あた

就労時間を記入 こ 当 時間 業時間 含 いこ

就労時間 変則就労 場合

労働契約 日々 就労時間 定 い い就労者 い 単位期間 し 当 を所定 選択肢 選択し 休憩時間を含

た当 単位期間あた 就労時間を記入 こ 当 時間 業時間 含 いこ

※ 所定 選択肢 年間/ 間/週間

就労実績

過去 分 あた 就労日数を記入 こ 以 就労実績 い場合 実績 あ い 記入した

就労見込 を記入 こ こ 就労日数 給休暇 取得日を含 た日数

産前 産 休業 取得

労働基準法 基 く産前 産 休業 取得状況 し 当 を所定 選択肢 選択し 取得期間 証明日 い 産前 産 休業

取得前又 取得中 あ 場合 取得予定期間 を記入 こ

※ 所定 選択肢 取得予定/取得中/期間終了

育児休業 取得 予定期間

育児休業 護休業等育児又 家族 護を行う労働者 福祉 関 法 第 条 規定 育児休業 取得状況 し 当 を所定

選択肢 選択した 取得期間 証明日 い 育児休業 取得前又 取得中 あ 場合 取得予定期間 を記入 こ

た 保育所等 定員超過等 理由 保育所等 利用 困難 際 育児休業を延長 こ 場合 延長可能期間 欄

育児休業延長可能 日を記入 こ

備考欄

~ 記入した内容 ほ 特筆 事項を記入 こ 育児短時間勤務制度 利用 無 そ 時間や 自営業 場合 休憩

時間 記入 必 行うこ

就労日数 労働契約 日数

労働契約 定 基 週間あた 日数を記入 こ 万一 特 勤務形態 た 週間あた 就労日数 記入 難しい場合

労働契約 定 基 あた 就労日数を記入 こ

契約更新 期雇用 場合

期雇用契約 場合 保育必要事由 認定等 影響 あ た 契約更新 予定 無を選択 こ

育児休業 短縮 育児休業取得者 場合

育児休業 護休業等育児又 家族 護を行う労働者 福祉 関 法 第 条 規定 育児休業 取得中 就労者 保育所等 利用

可能 た際 利用可能 た 翌 日 育児休業 予定期間を短縮 短縮 無を 断し選択 こ

保育所等 利用 い 利用希望 翌 日 復職 こ 確認 け ば 利用可能 対象者 い

経営主体

証明者 事業者 就労者 関係 い 当 を選択 こ 例えば 個人事業主 場合 就労者本人 を選択

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参照

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