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下記の被保険者 いて 短期入所の利用期間 報酬算定可能 30日を超え め その理由 いて 報告 提出し す
※ 市役所記入欄
課長 係長 担当 確認欄 受付印
認定 護度
認定 効期間
東久留米市 護福祉課
連続して短期入所サ ビス 必要 理由を 簡潔 わ やすく 記入く
い
事業所名 H〇 〇 〇 日～ 現在」
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