選挙人 簿抄本閲覧申出書
調査研究 個人
年 月 日
先 橿原市選挙管理委員会委員長
申出者 住 所
氏 (印)
生年月日 年 月 日
電 番号
下 政治又 選挙 関 調査研究 た 選挙人 簿抄本 閲覧 必要 あ 閲
覧 申出
活動 容 政治 選挙 関 統計調査 世論調査 学術研究
閲覧事項 利用 目的
( 限 具体的 載 こ ｡)
閲覧者
関 事項
申出者 あ
申出者 指 た閲覧者 あ
[住所] [氏 ]
閲覧事項 管理 方法
[管理責任者] 申出者
[管理 形態] [管理 方法]
[廃棄 時期] [廃棄 方法]
[そ 他]
閲覧対象者 範囲 調査研究
責任者 申出者
調査研究
成果 扱い
[公表 時期]
[公表 方法] 個人閲覧事
項 扱者 指 別添申出書 □公職選挙法第 条 第 項 規□ い 申出
申出者 者 あ 場合
委 者 氏 及び住所
(委 者 国又 地方公共団体 場合 そ 称 委 者 法人 場合 そ 称及び代表者 氏 並び
主た 事務所 所在地 載 こ )
備 考
(添付書類 つい 載 こ 調査研究 概要 実施体制 示 )
備考
こ 様式 公職選挙法第 条 第 項 規 政治又 選挙 関 調査研究 た 選
挙人 簿 抄本 閲覧 申出 申出書 様式 あ
閲覧 供 選挙人 簿 抄本 原則 メス ック バ レンス及びス 行為等 被害
載要 領 調査研究 個人
活動 容 欄
統計調査 世論調査 学術研究 い 選択
閲覧事項 利用 目的 欄
閲覧事項 何 利用 具体的 載
閲覧者 関 事項 欄
閲覧 者 申出者本人 申出者 指 た者 あ 載
指 た者 あ 場合 そ 者 住所及び氏 載
閲覧事項 管理 方法等 欄
[管理責任者] 申出者 管理責任者
[管理 形態] 閲覧事項 録 媒体 紙 磁気 タ( Ｆ Ｈ 等) 載
[管理 方法] 閲覧事項 録 媒体 保管 場所 施錠 状況 鍵 管理方法等 載
[廃棄 時期] 閲覧事項 録 媒体 いつ廃棄 載
[廃棄 方法] 閲覧事項 録 媒体 う 方法 裁断 焼却等 廃棄 載
[そ ] 他 閲覧事項 録 媒体 適 つ安全 管理 こ つ 参考 事項 載
閲覧対象者 範囲 欄
閲覧 う 選挙人 条件 投票区 町 等 及び人数 載
調査研究 成果 扱い 欄
成果品 公表 時期及び方法 具体的 載
個人閲覧事項 扱者 指 欄
申出人及び閲覧者以外 者 閲覧事項 扱わ 旨等 申出 い 載
申出 場合 別途個人閲覧事項 扱者 関 申出書 添付
申出者 者 あ 場合 委 者 氏 及び住所 欄
申出者 者 あ 場合 載 そ 以外 当 欄 斜線 引く事
備考 欄
添付書類及び本件閲覧 つい 参考 事項 載
注 申出者 閲覧事項 漏えい防 そ 他 閲覧事項 適切 管理 た 必要 措置 講 け
閲覧状況 公表 つい
公職選挙法第 条 第 項 規 選挙人 簿抄本 閲覧状況 公表
公表項目 申出者 氏 利用 目的 概要 閲覧年月日 閲覧対象者 範囲
閲覧行為 罰則等
偽 そ 他不 手段 選挙人 簿 閲覧 た者又 閲覧事項 目的外 利用 若 く 第三者 提供 た者
そ 他公職選挙法 閲覧規 違反 た者 万 以下 過料若 く 罰金又 月以下 懲役 処 こ
