全文
第 1 号様式( 第 3 条関係)
補 助 金 等 交 付 申 請 書
○ ○ 年○ 月○ 日
（あて先）長崎市長
申請者 住 所 長崎市○ 町○ 番○ 号
氏 名 社会福祉法人○ ○ 会 ○ ○ ○ ○ 保育園
理事長 ○ ○ ○ ○ ㊞
( 団体の場合は、団体名及び代表者名)
長崎市補助金等交付規則第 3 条の規定により、次のとおり申請します。
補 助 年 度 ○ ○ 年度 補 助 事 業 等 の 名 称
長 崎 市 フ ッ 化 物 洗 口 薬 剤 等 購 入費補助金
補 助 事 業 等 の 目 的 及 び 内 容
施設通園児のむし歯予防を目的にフッ化物洗口を行 うために必要な薬剤等を購入する。
補 助 事 業等 の 経 費 所 要 額 ○ ○ ○ ○ ○ 円
交 付 申 請 金 額 ○ ○ ○ ○ ○ 円
補 助 事 業 等 の 完 了 予 定 年 月 日
年 月 日
添 付 書 類
購入予定薬剤等の見積書 計画書
薬剤等の購入予定日です。 住所、施設名、代表者の肩書・代表者名を
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