成」0
」
5日
軽自動車
備車
物
件
入
説
明
書
一 般 競
入
入
手続
い
入
参加者心得
様書
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
入
書及び記入例
委任状及び作成例
入
参加申請書
等品申請書
物品購入証明書
履行証明
履行確認書
交付願
及び記入例
物品売買契約書
案
誓約書
入
日程表
調遉案件
成
日公告
軽自動車
備車
提出期限
厳守
く
さい
入
参加申請
い
入
参加条件
公告
記
い
入
参加希望者
入
参加申請書
提出
必要
質問
付
い
入
様等
い
知又
明
理由
異議
申立
等品申請
い
等品
入
場合
等品申請書
提出
承認
得
必要
あ
委任状
い
※調遉班
福岡県総務部総務
務厚生課調遉班
県庁南棟
階
－
福岡市博多区東公園
－
電
番号
－
－
ＦＡＸ
－
－
注意
項
提出期限
日
金
午
時
入
手続
入
参加申請者
あ
業者
表者又
理人
行
い
委任状
提出
そ
手続
任者
委
提出方法
提出先
提出様式
提出方法
提出先
提出様式
紙
委任状
記載例
参照
入
参加申請
業者
表者又
競争入
参加資格審査申請時
提出
い
委任状
記載さ
支店長
営
業所長等
理人
理人
い
う
行う
日
金
午前
時
注意
項
提出期限
委任
項
生
時
調遉班 ※
持参又
郵送
調遉班
紙
委任
状
日
午前
時
持参又
郵送
調遉班 ※
提出方法
提出先
提出様式
様書性能
満
証明
等品
カタロ
添付
紙
等
品申請書
又
そ
参考
任意
様式
提出期限
承認
承認
日
火
通知
注意
項
書面提出
FAX可
持参又
郵送
書留郵便限定調遉班 ※
紙
入
参加申請
書
履行確
認書
時期
入
手続
い
入
明会
行い
入
参加希望者
次
注意
項
入
明書
熟知
入
願い
提出方法
提出先
提出様式
入
参加条件
適合
い者
入
参加申請書
提出
い者
入
参加
提出期限
注意
項
入
方法等
関
一般的
質問
電
可
回答
日
木
午
時
入
保証金
い
場合
入
保証金
免除さ
細
紙
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
参照
く
さい
入
保証金
現金又
小
手等
納付
場合
入
保証金
郵送
付
い
入
保証金
納付さ
入
参加者
入
書
持参
勧
納付さ
入
保証金
入
終了
落
者
契約締結
還付
万一
落
者
契約
締結
い
入
保証金
県
帰属
入
保証金
免除
入
保証保険証書
提出
場合
封筒
入
封皮
氏
法人
日開封
軽自動車
備車
入
保証保険証書在中
朱書
持参
日
火
午
時
調遉班
入
保証
保険証書
原
あ
郵送
書留郵便限定
日
午
時
持参
様
方法
封書
更
封書
重封筒
日開封
軽自動車
備車
入
保
証保険証書在中
朱書
調遉班
持参 限
持参
日
火
午
時
郵送
日
午
時
入
保証保険証書
保険会社
間
県
被保険者
入
保証保険契約
締結
証
書類
調遉班
準備
い
保証金等納
付書
務規則様式第
号
必
要
項
記入
表者印等
押印
納付
保証金等納付書
押印
べ
印
次
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
県
録
い
表者印
競争入
参加資格申請時
提出
い
委任状
記載さ
理
人
印
表者等
委任
委任状持参者
任者
私印
保証金等
納付書
委
任状
紙
委任
状
様
入
書
提出さ
際
､あ
入
保証金
県
納付
い
｡
入
書
提出方法
入
保証金
提出様式
注意
項
提出先
提出期限
小
手
銀行振出小
手
振出人
支払人
一金融機関
あ
入
保証金
免除
物品購入証明書等
提出
場合
県
調遉班
除く
若
く
県
外
地方公共団体又
国
独立行政
法人等
含
物品購入証明書
提出
場合
調遉班
契約実績
あ
履行確認書
交付願い
提出
場合
入
書
い
入
書記入
当
注意
項等
次
主
注意
項
入
書
書換え
引換え又
撤回
い
入
入
書
提出
業者
表者又
理人等
委任状
委任
任者
含
入
者
いう
立
会わ
実施
入
者
相連合
又
穏
挙動
等
場合
競争入
公
執行
い状態
あ
認
入
延期
又
中
あ
持参
様
方法
封書
日開封
軽自動車
備車
履行確認
書
交付願い
在中
朱書
日付
い
日付
記載誤
あ
無効
十
注意
電
電報
FAX
電子メ
ルそ
方法
入
可
持参
様
方法
封書
更
封書
重封筒
日開封
軽自動車
備車
物品購
入証明書
在中
朱書
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
物品購入証明書
過去
間
県若
く
県
外
地方公共団体又
国
独
立行政法人
含
種類
規模
く
契約
回
わ
締結
証
書類
調遉班
契約実績
あ
場合
物品購入証明書
え
履行確認書
交付
願い
提出
く
さい
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
入
書
書
方
注意
紙
入
参加者心得
記入例
参考
特
￥
横
入
金
記
押印
い
入
金
訂
無効
あ
入
金
消費税
係
課税業者
あ
免税業者
あ
わ
契約希
望金
相当
記載
入
金
体価格
外
輸送費
関税等納入引
渡
要
一
諸経費
含
あ
入
書
日付
調遉班
入
参加確認通知書
日
提出期限
あ
日
火
郵送
場合
日
日付
開
日
間遊わ
い
委任状
提出
場合
入
書
記
押印
委任
人
前
印鑑
私印
あ
委任状
提出
い場合
県
録
い
表者等
前
表者等
印鑑
あ
持参
調遉班
入
参加申請
書
提出期限
紙様式
履行確認
書
交付願
い
郵送
書留郵便限定
契約
日
案件
等
必要
項
記入
うえ提出
持参
調遉班
日
火
午
時
紙
物
品購入証
明書
参
照
郵送
書留郵便限定
日
午
時
封筒
入
封皮
氏
法人
提出方法等
開
開
当
注意
項等
次
主
注意
項
人確認
刺
持参
委任状
い
任者
立
会い
可
開
場所等
総務
務厚生課入
室
行政南棟
階
日
水
午前
時
再度
入
準備
く
入
者
立
会わ
い
当
入
務
関係
い職員
立
会わ
落
者
い場合
地方自治法施行
第
条
規定
定
日
時
い
再度
入
行う
開
際
入
者
べ
立
会
い
場
合
あ
そ
べ
意
得
ばそ
場
再度
入
行う
回目
入
効
入
書
提出
回目
入
参加
開
場所
開
日時
注意
項
封筒
入
封皮
氏
法
人
日開封
軽自動車
備車
入
書
在中
朱書
郵送
書留郵便限定
日
午
時
持参
様
方法
封書
入
書
更
封書
重封筒
日開封
軽自動車
備車
入
書
在中
朱書
持参
調遉班
日
火
午
時
紙様式
入
書
見積書
請書
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 項 十 留意 く い
入 関 項 十 理解 全 了知 入
記 入 関 項 入 説明書 様書 契約書案及び見 並び 係員 説明 ○ 入 関 諸 項 いう あ
記入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入
○説明書 定 期限 問い合わ
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
○額 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ ○ 問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載 金額 アラビア数字 記入
次 入 書 無効 あ 無効入 者 回目 入 参加
○ い
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入 。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
。」) 一入 者 入 場合 当該入 者 全 入 。4) 所定 場所及び日時 到着 い入
。5) 入 者又 そ 理人 記 押印 く 入 者 明 い入
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100 ○○108 税込金額 遉 い入
。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要 項 確認 い入
1「 入 県 定価格 制限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手 ○方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押印 落 ○者 暴力団排除条項 記載 誓約書 押印 あ
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力
○
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積 ○書 徴 契約 相手方 決定 あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中 ○○ あ 者等入 参加条件 者 含 及び虚偽 申請 行 者 入
。9) 入 書 日付 い 日付 記載誤 あ 入
入 人又 理人 行わ 理人 場合 委任状 入 前
○ 提出 そ 確認 入 参加
入 書 押印 印鑑 委任状 押印 理人 印鑑。私印) 押印 10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ ○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 記入 係員 提出
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命
納入場所
契約履行 期 限
記
数 量
4
契約担当者 総務 務厚生課調遉班 松尾 電 9 9 主管課担当者 農 森林整備課 持 電 9
前 電 番号
4 栁瀨 成 日
摘
要
納入場所
数
現地担当者
契約履行期限
所属 所 課 係
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く さ い
記
請求先 総務 務厚生課 記
品 規 格 摘 要
軽自動車
※納期限 自動車登録 完了 い こ ※自賠責保険料 自動車重量税 料 除く ※ 記 外 自動車登録 係 諸経費 全 業者側 負担
※落 納車先 保守 ン ン 行う最寄 整備店 報告願い ※納車前 ン 場合 継 等車
※落 者 ｢物品売買契約 締結
等品
朝倉農林 務所
朝倉 甘木 朝倉総合庁舎
総務課会計係 次 い 車種 い 記付属品込 様
い WD ン
排出 基準 星
Ｐ
型式 Ｚ
色 ワ
ン 型式
色 ワ
付属品 標準又 ョン 装着 こ ロ マ ロン
ロン
※
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い
履行証明書 提出
様式 入 明書中 物品購入証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付
保証保険
履行証明
％ ％
入 書 提出さ 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ
県 提出 頂く必要 あ
入 保証金 納
入 保証金 金 入 う 金 ＝税込 金 ％
場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必
要 方 調遉班 配
入 保証保険 入 そ 証書 提出
保険金 入 う 金 ＝税込 金 ％
％ ％
％ ％
過 去 間 間 県 く 県 外 地 方 公 共 団 体 又 国 独 立 行 政 法 人 含
間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 注者 交付 証
明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模
入 う 金 ＝税込 金 ％ 超え 種 契約 いい
例 万 入 金 場合 契約希望金 7 万 そ ％ 万 超え ○
契約= , 実績 件必要
Ｎｏ
備車
￥
記
入
見積
い
福岡県知
殿
所
氏 印
単価
入
書
見
積
書
請
書
納 期 限
様書
納入先
様書
適要
品
規格
数量
金額
日
付属品等 様書
軽自動車
表
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
○ 未納部 金 73.0 ン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
○ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
○ 条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
○ 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
○ 命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又
法第198条 規定 刑 確定
○私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
○問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
○ 契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
○ あ
○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
福岡県知
殿
契約者 所
氏 印
裏
成
日
○私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
○さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
○ 遊約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行為等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう
○ あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当 個人若 く
○法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合
○ 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ こ 知 こ 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ こ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全
○ 請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結
○場合 あ 当 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含 (5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組
○織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 図 目的若 く
○第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く
○構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係
○ い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊 等 共 こ 暴力的組織又 構成員等 主催
○ そ 会合 出席 こ 等
前項第 号又 第 号 当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や
○ 提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入 こ
契約金額 入 書 見積書 記載さ 金額 当 金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入 こ
引 係 消費税及び地方消費税 額 課税 業者 記入 こ 金額 契約金額
Ｎｏ
備車
￥
←入 金額 税抜 価格 訂記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
開札日と間違わないこと
所
氏
印
単価
成○○ ○○月○○日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
様書
納入先
様書
○ ○○○ ○○○
数量
適要
規格
○○○ ○○○
金額
表品
軽自動車
車 ※※※
型番 AAAAA
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入 こ
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0 ン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条第 項 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 条第 項又 第52条第 項 規定 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第50条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 条第 項又 法第52条第 項 規定 確定
(3) 公 引委員会 法第66条第 項 規定 審 請求 却 又 条第 項 規定
審 請求 棄却
(4) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
入
参加資格者
簿
登載さ
い
法人
表者
人
入
場合
記入例
表
締役印
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0 ン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
↓これより下
裏面含む
は記入
しないこと
Ｎｏ 備車
￥
←入 金額 税抜 価格 訂記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
開札日と間違わないこと
所
氏
印
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
様書
納入先
様書
成○○ ○○月○○日
福岡市博多区○○○○○
●●●●
株
福岡支店
支店長 △△ △△
代理人 ■■ ■■
表単価
規格
数量
金額
適要
軽自動車
車 ※※※
型番 AAAAA
○○○ ○○○ ○ ○○○ ○○○
品
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入 こ
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0 ン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入 こ
県外
店
あ
法人
支店
入
参
加者
簿
登載さ
支店長
外
者
委任
け
理人
入
場
合
記入例
理人 使用印
納品予定 車 型番 等 記入 く さい
↓これより下
裏面含む
は記入
Ｎｏ 備車
￥
←入 金額 税抜 価格 訂記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
開札日と間違わないこと
所
氏
印
成○○ ○○月○○日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
代理人 ■■ ■■
納 期 限
様書
納入先
様書
表
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
単価
○ ○○○ ○○○
品
規格
数量
金額
適要
軽自動車
車 ※※※
型番 AAAAA
○○○ ○○○
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入 こ
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0 ン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条第 項 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 条第 項又 第52条第 項 規定 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第50条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 条第 項又 法第52条第 項 規定 確定
(3) 公 引委員会 法第66条第 項 規定 審 請求 却 又 条第 項 規定
審 請求 棄却
(4) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0 ン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
表
締役
外
者
委任
け
理
人
入
場合
記入例
理人 使用印
納品予定 車 型番 等 記入 く さい
↓これより下
裏面含む
は記
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
印委任
項
軽自動車
備車
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委任状作成例
名簿登載者から入札担当者へ
委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
代理人
私印 →
印シャチハタ印
不可
委任
項
軽自動車
備車
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委
任
状
記
資格者
簿
登載さ
い
表者
社
登載さ
い
場合
表
締役
支店等
登載さ
い
場合
支店長等
入
理人
入
担
当者
行わ
提出
書類
入
前
提出
く
さい
委任者
欄
資格者
簿
登載さ
い
表者
記載
委
任者
○印
社
場合
表者印
表
締役印等
支店等
場合
支店長印等
必
押
く
さい
理人
入
担当者
氏
○印
理人
入
担当者
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所
業者
表者 実印
資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都遈府県 市 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等
中小企業基 法第 条各号
営業 種類
申請者 資 金 出資 総
※
個人 業主 記入 要
申請者 常時使用 従業員 数 店
全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
氏 電 番号
ＦＡＸ番号
入 参加確認通知書送付先
※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 理人 住所
そ
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
現金 入 保証保険契約 履行証明書
い
人
期間中 あ 期間中 い
卸売業 サ ビス業 小売業 そ
ＡＡ Ａ
い
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合
○○ ヶ 行さ 記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
軽自動車 備車
無
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者 所
業者 印
車種
車
型番等
※ 製品 ロ 等 様 わ 資料 添付 こ
等品申請書
軽自動車 備車 係 入 関 記 車種 等品 申請
記契約 容 誠実 履行さ 証明
成 日
証明者 印
物品購入証明書
商 号 営 業所
納 入 者 住 所
備考 金
表 者
品
納入 日
契約 日
納 期 限
契 約 日
履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
納入者住所
商号 営業所
表者
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
軽自動車
備車
総務
務厚生課調遉班用
￥
￥
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
確認書
使用
入
案件
契 約 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号 営業所
株式会社○○○○
表者
○○
○○
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
軽自動車
備車
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 備車○○
福岡
○○区○○
目
○○
○○
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
総務
務厚生課調遉班用
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
備車○○
確認書
使用
確認書
使用
入
案件
整理番号 場合 記載 さい
○○
物品売買契約書
物品 売買 関 福岡県 発注者 いう｡) 注者
いう｡) 間 次 契約 締結
売買
第 条 注者 表 掲 物品( 物品 いう｡) 発注者 売 渡 ､発注者
買い
物品 数量等
第 条 物品 数量､契約金額､履行期限､履行場所､契約保証金等 表 物
品 規格 構造 形状 寸法等 表
検査
第 条 注者 物品 納入 あ そ 旨 発注者 通知
い
発注者 注者 物品 納入 注者 立会い 検査 行う
金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 請求書 売買 金 支払い
発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 30日 注者 支払わ
い
部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物品 完納前 物品 既納部 相当
金額 金額 部 払 発注者 請求
替え又 補修
第 条 納入 物品 ､12 発注者 責 帰 べ 理由 い 破損 ､又
故 発注者 注者 対 そ 替え又 補修 要求
注者 発注者 前項 要求 あ 注者 費用 発注者 指定
期日 替え又 補修 い 注者 行わ い 発注
者 行 そ 費用 注者 担
遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限 履行 終わ
遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納 期間 応
未納部 金 73.0パ セント 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由
い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償
責 わ い
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行
い 認
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認
(4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契約
解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注
表者 福岡県知 小川 洋
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和
22 法 第54号 第 条 規定 遊 行 注者 構成 業者 業者団体
法第 条第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊 いう
あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当該排除措置命
確定
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定
課徴金 納付 命 当該納付命 確定
(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第
45号 第96 条 6又 法第198条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴
力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又
当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力
的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう
い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一
次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等
利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非
難 関係 い
遊約金
第10条 発注者 ､ 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 ､遊約金 徴
前項 遊約金 額 契約金額 100 10 相当 金額 遊約金 徴
発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法 成16 法
第75号 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法 成14
法 第154号 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法 成11
法 第225号 規定 選任 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
賠償 定
第10条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者 契約
解除 い 契約 解除 否 問わ ､契約金額 100
20 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ
い 契約 履行 完了 様 発注者 支払う必要 い
認 限 い
前項 規定 ､発注者 生 実 損害額 項 定 金額 超え 場合 い
補 則
第11条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支
払遅延防 等 関 法 (昭和24 法 第256号)及び福岡県 務規則(昭和39 福岡県規
則第23号) 定
協 議
第12条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い 発注
者 注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者及び 注者 記 押印 各自 通 保
日
発注者 福岡県
表者 福岡県知 小川 洋
注者 所 務所 所在地
表
表
物 品 寸 法
製 作 会 社
そ
備考 う 引 係 消費税及び地方消費税 額 注者 課税 業者 あ 場合
契約金額 108 8 乗 得 額。 未満 捨 ) 数 記入
物 品 規 格
物 品 構 造
物 品 形 状
履 行 場 所 様書
契 約 保 証 金 務規則第170条 免除 ほ 徴
そ
契 約 金 額
￥
( う 引 係 消 費 税
及 び 地 方 消 費 税 )
￥
履 行 期 限 様書
物 品 軽自動車 備車
物品
表
成 日
福岡県知 殿
所 氏 又 称
及び 表者 印
※ 記 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 い
誓
約
書
私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工 そ 県
務又 業 暴力団 利 い う 暴力団員
暴力団若 く 暴力団員 密接 関係 者 入 契約 排除 い 認識 うえ 裏面 記載 項 い 説明
了解 記 項 い 誓約い
○ 項 場合 契約 解除等 貴県 行う一 措 置 い 異議 申 立 行い
記
物品売買契約書第 条第 項 暴力団排除条項 いう 各
号○ い 該当
裏
物品売買契約書抜粋 暴力団排除条項 第 条
～ 略
(1) 暴力団排除条項第 号 第 号関係
構成員等 あ 実 知 構成員等 雇用 い 場合又 暴力的
組織若 く 構成員等 あ 等 実 知 そ 者 請契約若 く
資 原 料 購入契約等 締結 場合 あ 当 実 明
速や 解雇 係 手続や契約 解除 適 是 措置 行わ い
当 実 知 行 い
(2) 暴力団排除条項第 号関係
密接 交際 例えば 人又 知人 会食 遊戯 旅行 ス
ツ等 共 交遊 い あ
社会的 非難さ 関係 例えば構成員等 自 主催 パ
テ そ 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パ テ そ
会合 出席 う 関係 あ
暴力団排除条項各号 解釈 い
第 条 ～ 略
注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当 個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的 組織 構成員 構成員 さ 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ 知 そ 請契約 一次
次 請 降全 請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係 い
第 条 注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金 徴収
前項 遊約金 契約金 相当 金 遊約金 徴 収 注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法 成16 法 第75号 規定 選任さ 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法 成14 法 第154号 規定 選任さ 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法 成11 法 第225号 規定 選任さ 再生債務者等
軽自動車 備車
朝倉農林 務所
5 公告 入 説明書 配 開始
6 火
7 水
8 木
9 金
10 土
11 日
12
13 火
14 水
15 木
16 金 入 参加申請書 提出 ～
17 土
18 日
19 質問 付 ～
20 火
21 水
22 木 質問回答 掲示 ～
23 金 等品申請書 付 ～
24 土
25 日
26
27 火 等品申請書 認等通知期限
28 水
29 木
30 金
31 土
1 日
2 入 書 郵送 場合 入 保証金 納付 ～
郵送 入 書提出 ～
3 火
入 書 持参 場合 入 保証金 納付 ～
持参 入 書提出 ～
4 水 開 ～
