線部及び不在者投票事由欄 線枠内へ記入し く さい
投票用紙等請求書兼宣誓書
私 成 月 日執行 当日 次 事由 当 見込
つ し 公職選挙法第49条 規定 不在者投票を め投票用紙又 投票用紙及び投 票用封筒 交付を請求し
投票 場所 い 行い い 併 申し立
次 い ○を付し さい
ア 事 イ 学業 ウ 地域行事 役員 エ 本人又 親族 冠婚葬祭
オ そ
従事
※ 左 ア オ い ○を付し さい オ 場合 具体的 記載 し さい
以外 用事又 事故 め ア 本市町以外
イ 本市町内 外出・旅行・滞在
※ 左 ア又 イ い ○を付し さい イ 場合 具体的 記載 し さい
ア 疾病 負傷 出産 身体障害等 め歩行困難 イ 刑事施設等 収容
※ 左 ア又 イ い ○を付し さい
交通至難 島等 居住・滞在 ※ 具体的 記載し さい
住所移転 め 本市町以外 居住
災又 悪 候 投票所 到 こ 困難
記 真実 あ こ を誓い
成 月 日
ふ
氏 名
生 月 日
明治 大正 昭和 成
月 日
男
女
現 住 所
選挙人名簿 記載 さ い 住 所
※ 選挙人名簿 記載さ い 住所 現住所 異 場合 記載し さい 選挙管理委員会委員長・投票管理者 殿
注 意
点字 って投票し うと る場合 投票 場所 いて行いたい 併 て申し 立て ぐ下 部分へ た 投票 点字 って行いたい 申し立て と記入して下さい
送 付 先
住 所
郵便番号
都
府県 郡市 区 町村
丁目 番 番地 号 様方
電 －
送付先 現住所 と異 る場合 必 記入して下さい
