様式第
1
号
(
第
3
条関係
)
屋外広告物許可申請書 ( 新規・継続 )
平成 年 月 日
豊能町長 様
申請者 住所 氏名
法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条
例
第 3 条第 1
項
第 8 条の 2
第 1 項
第 12条
第 15条第 2 項
の規定により、次のとおり屋外広告物の表示 ( 設置 ) の許可
を申請します。
① 種類
②
数量 ③
面積
m2 ④
許可手数料
※ 円
⑤
広告表示内容
⑥
主要道路等の名称
線
⑦
表 示 ( 設
置 ) 期間
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで ⑧
工事の完了予定年月
日
平成 年 月 日
⑨
表 示 ( 設
置 ) 場所
⑩
用途地域
⑪
広 告 物 の 管 理
者
住所
氏名 電話 局 番
⑫
工事施行者 ( 屋外広告業
者 )
住所
氏名
電話 局 番
⑬
屋 外 広 告 業 の 登 録 年 月日及び登録番号
年 月 日
号
⑭表示若しくは
設 置 す る 場 所 又 は物件の所有
( 管 理 ) 者
の承諾
本件屋外広告物の表示 ( 設置 ) を承諾します。
住所
氏名 電話 局 番
⑮前回許可年月
日及び許可番号
平成 年 月 日
第 号
⑯
前回許可期間
平成 年 月 日から
⑰
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑱
手数料
⑲
写真はり付欄
⑳
備考
注： 1 ※のある欄は記入しないでください。
2 管理者が、大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に管理の事務を行う者の
氏名 ( 法人にあっては、名称及び代表者の氏名 ) 及び住所を⑳備考欄に記入してください。
3 ⑭欄は、承諾を証する書面を添付する場合は記入を要しません。
4 許可申請書には次の書類を 2通添付して提出してください ( 継続申請にあっては、現況写真でも
可 ) 。
・図面等 ( 立面図、平面図、意匠図 ( 着色のもの ) 、構造図、配線図 ( ネオンサイン等を使用
する場合 ) 、路線図 ( 移動を伴う場合 ))
・委任状 ( 広告物表示 ( 設置 ) 者が申請手続を他人に委任する場合 )
・道路占用に係る許可書の写し ( 突出看板等で道路等の上空を占用する場合 )
5 高さ 4m を超える広告物について継続申請をする場合は、「屋外広告物自主点検結果報告書」
を添付してください。
様式第
2
号
(
第
3
条関係
)
屋外広告物変更許可申請書
平成 年 月 日
豊能町長 様
申請者 住所
氏名
法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第 15 条第 1 項の規定により、次のとおり屋外広告物の表示 ( 設置 ) の変更
の許可を申請します。
① 種類
②
数量
③ 面積
変更前 m2 変 更 後
m2
④
広告表示内容
変更前 変更後
⑤
許 可 年 月 日 及
び許可番号
平成 年 月 日
第 号
⑥ 許 可 期
間
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
⑦
許可手数料
※ 円 ⑧
主 要 道
路 等 の 名
称
線
⑨
表 示 ( 設
置 ) 場所
⑩
用 途 地
域
⑪
工事施行者
( 屋 外 広 告
業者 )
住所
氏名
電話 局 番
⑫
屋外 広告 業の 登
録 年月 日及 び登 録
番号
年 月 日
号
⑬表示若しくは
設 置 す る 場 所 又
は物件の所有
( 管 理 ) 者
の承諾
本件屋外広告物の表示 ( 設置 ) を承諾します。
住所
⑭
⑮
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑯
手数料
⑰
写真はり付欄
⑱
備考
注： 1 ※のある欄は記入しないでください。
2 面積及び広告表示内容以外の事項を変更しようとするときは、⑱備考欄に変更内容を記入してくださ
い。
3 ⑬欄は、承諾を証する書面を添付する場合は記入を要しません。
4 管理者が、大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に管理の事務を行う者の
氏名 ( 法人にあっては、名称及び代表者の氏名 ) 及び住所を⑱備考欄に記入してください。
5 許可申請書には次の書類を 2通添付して提出してください ( 継続申請にあっては、現況写真でも
可 ) 。
・図面等 ( 立面図、平面図、意匠図 ( 着色のもの ) 、構造図、配線図 ( ネオンサイン等を使用
する場合 ) 、路線図 ( 移動を伴う場合 ))
・委任状 ( 広告物表示 ( 設置 ) 者が申請手続を他人に委任する場合 )
・道路占用に係る許可書の写し ( 突出看板等で道路等の上空を占用する場合 )
様式第
3
号
(
第
3
条関係
)
屋外広告物自主点検結果報告書
年 月 日
豊能町長 様
住所
氏名
法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
豊能町大阪府屋外広告物条例施行規則第３条第６項の規定により、屋外広告物自主点検結果を下記のとおり報
告します。
記
1 広告物等の概要
(1) 表示又は設置の場所
(2) 設置年月日 年 月 日
(3) 前回許可日 年 月 日 第 号
2 点検結果
点検日 年 月 日
項目 ※異常の有無 改善の概要
( 1 )
取付け ( 支持 ) 部分の変
形又は腐食
有 ・ 無
( 2 )
主要部材の変形又は腐食 有 ・ 無
( 3 )
ボルト・ビス等の緩み 有 ・ 無
( 4 )
表示面の汚損、変色又ははく離 有 ・ 無
( 5 )
表示面の破損 有 ・ 無
( 6 )
ネオン設備等における異常 有 ・ 無
( 7 )
その他の点検箇所 有 ・ 無
備考 ※のある欄は、該当するものを○で囲んでください。
3 点検者
氏名
様式第
7
号
(
第
11
条関係
)
屋外広告物届出書
平成 年 月 日
豊能町長 様
届出者 住所
氏名
法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
次の屋外広告物が新た に
許 可 区
域
禁 止区
域
に存することになりましたので、大阪府屋外広告物条例第 7 条第
2 項の
規定により、届出をします。
① 種類
②
数量
③ 面積
m2 ④
主 要 道 路 等の名称
線
⑤ 広 告 表 示
内容
⑥ 表 示
( 設置 )
場所
⑦
用途地域
⑧ 広 告 物 の
管理者
住所
氏名 電話 局 番
⑨ 表 示 若 し く は 設 置
す る 場 所 又
は 物 件 の 所 有 ( 管理)
者の承諾
本件屋外広告物の表示 ( 設置 ) を承諾します。
住所
⑩
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑪
写 真 は り
付欄
⑫
備考
様式第
8
号
(
第
12
条関係
)
公共広告物設置届出書
平成 年 月 日
豊能町長 様
所在地
団体名
代表者
大阪府屋外広告物条例第 8 条第 1 項ただし書の規定により、公共広告物の設置の届出をします。
広告物の種類
広告物の大きさ 縦 m
横 m 面積 m2
広告物の設置場所
( 用途地域 )
広告物の設置目的
広告物の設置期間 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
広 告 物 の 管 理責任
者
( 連絡先 )
様式第
9
号
(
第
15
条関係
)
屋外広告物しゅん工届出書
平成 年 月 日
豊能町長 様
届出者 住所
氏名
法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第 14 条の規定により、次のとおり屋外広告物の工事の完了の届出をします。
① 種類
② 数量
③ 広告表示
内容
④
主要道路等
の名称
線
⑤ 表 示
( 設置 )
場所
⑥ 用途地域
⑦ 許可年月
日及び許可
番号
平成 年 月 日
第 号
⑧ しゅん工
年月日
平成 年 月 日
⑨ 広告物の
管理者
住所
⑩
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑪
写真はり付
欄
⑫
備考
様式第
10
号
(
第
16
条関係
)
屋外広告物変更届出書
平成 年 月 日
豊能町長 様
届出者 住所
氏名
法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第 16 条の規定により、次のとおり変更の届出をします。
① 種類
② 数
量
③
許 可 年 月
日 及 び 許 可 番号
平成 年 月 日
第 号
④ 表 示
( 設置 )
場所
⑤ 変
更 の
内
容
事項 変更前 変更後
⑥ 備考
