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人工透析患者通院交通費助成申請書

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Academic year: 2018

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全文

(1)

第 号様式 第4条関係

人工透析患者通院交通費助成申請書

宛先 越市長

申請者

住 所

氏 名

人工透析患者 関係

電話番号

次 通院 係 交通費 助成を申請し す

人工透析患者

住 所 越市

氏 名

生 日 明 大 昭 日

人工透析治療 受診医療機関

名 称

通 院 手 段 複数可

□ タクシ □ 自家用車 □ 路線バス □電車 □ 福祉 償運送

□ そ 他

自 宅

通院距離 片道 km

通院回数

週 回

通 院 距 離 変 更

□ あ □ し

※あ 場合 記入

理由:□市 転居 □転院 □そ 他 変更 日: 日

変更前 通院距離: 片道 km

通院し 期間

□ あ □ し

※あ 場合 記入

日 ~ 日 理由: 日 ~ 日 理由:

振込希望金融 機関

銀 行 信 金 信 組 農 協 □ 普通 □ 当

口 番 号

本店 支店

口 名義人

承 諾 欄

人工透析患者通院交通費 助成 可否を審査す め 市 職員 行う以 事項 い 承諾し す

ア 人工透析患者本人及びそ 扶養義務者 課税 容 い 調査す イ 通院状況 い 医療機関 照会す

(2)

備考

ア 承諾し い場合 所得課税証明書又 そ 写しを添付し く さい

イ 承諾し い場合又 第4条 表 掲 医療機関以外 通院し 場合 通院証明 書を添付し く さい

※以 欄 記入し い く さい

通院距離 助成単価 通院し 週 助成金額 ×

km

□600 ~10km未満

□750 10~20km未満

□900 20km~

参照

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