第 号様式 第4条関係
人工透析患者通院交通費助成申請書
日
宛先 越市長
申請者
住 所
氏 名
ふ
人工透析患者 関係
電話番号
次 通院 係 交通費 助成を申請し す
人工透析患者
住 所 越市
氏 名
生 日 明 大 昭 日
人工透析治療 受診医療機関
名 称
通 院 手 段 複数可
□ タクシ □ 自家用車 □ 路線バス □電車 □ 福祉 償運送
□ そ 他
自 宅
通院距離 片道 km
通院回数
週 回
通 院 距 離 変 更
□ あ □ し
※あ 場合 記入
理由:□市 転居 □転院 □そ 他 変更 日: 日
変更前 通院距離: 片道 km
通院し 期間
□ あ □ し
※あ 場合 記入
日 ~ 日 理由: 日 ~ 日 理由:
振込希望金融 機関
銀 行 信 金 信 組 農 協 □ 普通 □ 当
口 番 号
本店 支店
ふ
口 名義人
承 諾 欄
人工透析患者通院交通費 助成 可否を審査す め 市 職員 行う以 事項 い 承諾し す
ア 人工透析患者本人及びそ 扶養義務者 課税 容 い 調査す イ 通院状況 い 医療機関 照会す
備考
ア 承諾し い場合 所得課税証明書又 そ 写しを添付し く さい
イ 承諾し い場合又 第4条 表 掲 医療機関以外 通院し 場合 通院証明 書を添付し く さい
※以 欄 記入し い く さい
通院距離 助成単価 通院し 週 助成金額 ×
km
□600 ~10km未満
□750 10~20km未満
□900 20km~ 週